（成都市公共卫生临床医疗中心重症医学科；四川成都 610061）
【摘要】目的 探讨危重型手足口病的有效治疗措施。方法 选取ICU收治的21例行机械通气的危重型手足口病病例，均依据 《手足口病诊疗指南 2013 年版》重症治疗原则给予治疗。结果 21例患儿，平均年龄1±1.2岁。机械通气时间为2d至7d，抢救成功19例，死亡2例。结论 肠道病毒感染所致的危重型手足口病,其特点为起病急、病程短、进展迅速，及时、准确把握第3期进展为第4期的时间节点是降低病死率的关键。早期发现,早期气管插管,并辅以综合治疗，可以有效提高治愈率。
【关键词】手足口病；危重型；治疗
Clinical analyses of 21 patients with severe hand-foot-mouth disease
Zeng Ming quan，Zhang Ling，Chen Hong，Jiang Hong mei，Ran Qi hui，Chengdu public health clinical medical center，Intensive Care Unit，Chengdu 610061，Sichuan，China
【abstract】objective To investigate effective treatment measures of cases with severe hand foot and mouth disease. methods 21 patients with severe hand-foot-mouth disease necessary for mechanical ventilation in intensive care unit（ICU）were selected.On the basis of both<< hand-foot-mouth disease 2013 edition of the guidelines for diagnosis and treatment>>Treatment by the principle of severe treatment. results The mean age of 21 children was 1±1.2 years. The mechanical ventilation time was 2d to 7d, and 19 cases were successfully rescued and 2 died . conclusion The incidence of severe HFMD caused by enterovirus infection, which is characterized by urgent onset, short course of disease, rapid progress and timely progress. Accurate grasp of the time node of stage 3 progress to stage 4 is the key to reduce mortality. Early detection, early endotracheal intubation, supplemented by comprehensive treatment, can effectively improve the cure rate.
【?keyword】Hand-foot-mouth disease; Severe disease; Therapy
△通讯作者：陈 竹，E-mail：2777796360@qq.com
手足口病(hand-foot-mouth disease，HFMD)是肠道病毒引起的传染病，多发生于3岁以下或者学龄前儿童【1】，主要表现为手、足、口腔、肛周有斑丘疹、疱疹，少数出现躯干部位疱疹。部分危重病例出现病毒侵犯中枢神经系统，可引起神经源性肺水肿和呼吸衰竭，甚至死亡。
现将我院2014年6月～2017年12月收治的危重型手足口病并接受机械通气治疗21例汇报总结如下。
1 对象与方法
1.1对象 收集我院ICU病区2014年6月一2017年12月间收治危重型手足口病并接受机械通气治疗的患儿。
1.2 方法 所有患儿入住ICU后即进行治疗前基本的生理状态、生命体征及实验室检查等检测与评估。参考《手足口病诊治指南》，给予脱水剂控制颅内压、静脉滴注丙种球蛋白封闭病毒、糖皮质激素抑制炎症反应、血管活性药物改善微循环、抗感染 、抗病毒，镇静和实施气管插管、机械通气等治疗。
1.3 统计学处理
2 结果
2.1 患者基本情况 本研究共纳入危重型手足口病并接受机械通气治疗的患儿21例，其中男13例，女8例，年龄1岁1月~6岁11月，平均年龄1±1.2岁，发病至入住ICU时间2d至8d不等，平均4d±1.5d。
2.2 临床表现：以皮疹、发热、心率增快、血压升高为主要临床表现。
2.3 实验室检查：① 血液分析：白细胞>10×109／L 13例，CRP＞10mg/L 14例，②血糖：升高3例，③ 心肌酶谱：乳酸脱氢酶（LDH）升高14例，羟丁酸脱氢酶（HBDH）升高18例，肌酸激酶（CK）升高3例，肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高16例。④氨基N端脑钠肽：5例明显升高。⑤脑脊液压力升高6例；⑥脑脊液检查：有核细胞计数升高5例；脑脊液蛋白升高6例。⑦心电图：窦性心律不齐2例，⑧胸部影像学：胸片14例，其中双肺纹理增多、紊乱9例，片状阴影3例，未见异常2例。胸部CT7例，其中片状影、实变影伴肺不张2例，肺部少许条索影4例。⑨病原学：检出肠道病毒71型核酸（EV71）阳性17例，肠道病毒核酸（EV-RNA）阳性13例。
2.4 治疗方法
2.4.1 一般治疗 ①封闭病毒：人免疫球蛋白1.0g/（kg·d）（连续应用2天）。②脱水降颅压：20％甘露醇0.5-1.0 g/（kg·次），q4-8h。③抑制炎症反应，降低微血管通透性：地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d），病情稳定后停用。④血管活性药改善微循环：米力农注射液：负荷量50-75μg /kg，维持量 0.25-0.75μg /（kg·min），一般使用不超过72小时。⑤控制液体输注速度及输液量，维持血压稳定。⑥抗细菌感染：均常规抗菌治疗。
2.4.2 机械通气 ①机械通气指征：患儿出现频繁肢体抖动、抽搐、烦躁、嗜睡、昏睡等神经系统症状；呼吸急促、血压增高、心率增快，双肺罗音进行性增加、气道分泌物呈淡红色或血性等心、肺功能衰竭的临床表现；四肢冰凉，指(趾)发绀、皮肤花纹变，毛细血管再充盈时间延长等循环衰竭的体征。②呼吸机参数设置：均选择压力控制通气(PCV)，加呼气末正压通气(PEEP)。④呼吸机撤机拔管：在生命体征平稳，血气分析正常，自主呼吸恢复，停用镇静剂后意识清晰，原发病及并发症得到控制后脱机。⑤脱机前准备：常规西地兰静脉注射强心，地塞米松静脉推注减轻喉头水肿。
2.5 转归 本组病例机械通气2～7d撤机，ICU入住时间3-9d，住院12d～18d,平均住院15.7d，19例治愈好转出院，2例临床死亡；1例严重病毒性心肌炎发生心率骤降，血压测不出，予以胸外心脏按压及肾上腺素推注，3分钟后心跳恢复，后期未遗留活动耐量下降等心功能受损表现；1例患儿遗留步态不稳, 予以神经营养药物后，症状逐渐好转，出院1月后行走完全恢复正常。
3 讨 论
手足口病是一种肠道病毒感染性疾病。可引起手足口病的肠道病毒有20多种，主要病原为CA16和EV71【2-5】。EV71型肠道病毒仍然是引起重症HFMD主要病原【6 7 8 9 10 11】。临床症状不完全相同，从普通手足口病和咽峡炎等轻症病例，到病毒侵犯中枢神经系统引起神经源性肺水肿和呼吸衰竭【12 13 14 】。危重型手足口病发病以3岁以内的婴幼儿多见【15】，其特点为起病急、病程短、进展迅速，及时、准确把握第3期进展为第4期的时间节点是降低病死率的关键。早期发现,早期气管插管,并辅以综合治疗，可以有效提高治愈率。
本组观察病例21例，均在给予静脉丙种球蛋白封闭病毒【16】，地塞米松抑制炎症反应，甘露醇脱水降颅压、血管活性药物改善微循环的同时，采用早期气管插管，机械通气治疗【17】，机械通气时间为2d至7d，抢救成功19例，死亡2例。
通过对救治危重型手足口患儿的临床实践总结，我们取得了如下的认识：(1) 机械通气时机的把握：肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）指出【18】：早期气管插管应用机械通气，尤其是PEEP对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高血氧饱和度非常关键【19】。机械通气指征【17】：①呼吸急促、减慢或节律改变；②气道分泌物呈淡红色或血性；③短期内肺部出现湿性啰音；④胸部X线检查提示肺部渗出性病变；⑤脉搏血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；⑥频繁抽搐伴深度昏迷；⑦面色苍白、紫绀、皮温低、皮肤发花，血压下降。及时、准确把握第3期进展为第4期的时间节点是降低病死率的关键，从第3期发展到第4期有时仅为数小时，一旦进入到第4期再进行气管插管、机械通气，则可能错过最佳抢救时机，此期再采取机械通气治疗，时机偏晚，延误最佳抢救时机，可能会降低抢救成功率，而增加了病死率。孙伟在14例合并神经源性肺水肿的危重型手足口患儿治疗中，有10例患儿插管时已出现粉红色痰，最终死亡达4例【20】，提示粉红或血性气道分泌物作为插管时机是否过晚。(2) 脱机前准备：常规西地兰静脉注射强心，地塞米松静脉推注减轻喉头水肿。（3）液体管理：需严格控制液体入量及液体输注速度。（4）加强对肠道病毒对心肌损伤的认识，提早预警,挽救患者的生命。
参考文献
[1].丁志红，李静，龚文胜，等. 湖北省襄阳市2012- 2013年手足口病流行病学及病原学特征分析[J].中华疾病控制杂志，2015,19(9):966-968.
[2] 李幸乐，李懿，张白帆，等. 河南省2014年手足口病重症病例病原学分析［J］.中华流行病学杂志，2016，37(40):568-571.
[3] Guan H, Wang J, Wang C, etal. Etiology of multiple non-EV71and non-CVA16 enteroviruses associated with hand, foot andmouth disease in Jinan, China, 2009-June 2013［J］. PLoS One,2015, 10(11):e0142733.
[4] 靳妍，2011年中国大陆手足口病流行特征分析［J］．疾病监测，201，2(9) : 676－679．
[5]付建军, 赵怡生.肠道病毒71型感染所致手足口病的研究进展[J]. 陕西医学杂志, 2015, 43(10): 1421-1423.
[6]陆国平，李兴旺，吕勇，等.危重手足口病（EV71感染）诊治体会［J］.中国急救医学，2008,15（3）：217-220.
[7]王艳荣，潘东明，吴亚琼，等.1323例手足口病流行病学特征及EV71检测结果分析［J］.传染病信息，2012,25（4）：246-249.
[8].邹容容，张国良，李建明，等. miRNA在肠道病毒71型手足口病诊断及治疗中的应用[J].中华实验和临床感染病杂志：电子版，2016,10(1):10-12.
[9].王仁媛, 李秋兰, 陈姣.小儿重症手足口病感染特点 [J].中华医院感染学杂志, 2014, 24(3): 750-752.
[10].SOLOMONT, LEWTHWALTEP, PEREAD,etal.Virology epidemiology pathogenesis and contral of enterovirus 71 [J].Iancet Infect Dis, 2010, 10(11): 778-790.
[11]农光民，刘艳明．儿童手足口病的临床表现及诊断［J］实用儿科临床杂志，2009，22(22)：1706—1708．
[12]刘岩，陈丽琴. EV71 手足口病中枢神经系统损害相关受体及其机制研究进展［J］.中华微生物学和免疫学杂志，2013，33(8):634-638.
[13]Xia Y，Shan J，Ji H，etal.Study of the epidemiology and etiologicalcharacteristics of hand， foot， and mouth disease in Suzhou City,East China， 2011-2014［J］. Arch Virol, 2016，161(7):1933-1943.
[14]翟佳羽，林烈桔，麦朗君，等.海南西部地区手足口病流行病学及病原学特征分析［J］.传染病信息，2018，31(1) : 34－37.
[15]张英杰,王超,曹凯,等.中国大陆2008-2010年手足口病流行特征聚类分析 [J]. 中国公共卫生,2015,31(9):541-544.
[16]官升灿，王玉海、黄伟，等.两组不同剂量丙种球蛋白治疗重症手足口病的疗效研究［J］. 传染病信息，2016，29( 6) : 363－365.
[17]国家卫生健康委员会，手足口病诊治指南（2018年版）［J］．传染病信息，2018，31(3) : 193－198．
[18]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会The national health and family planning commission of the People's Republic of China.肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版），[EB/OL]. (2011-04-29),http://www.moh.gov.cn/mohyzs/s3585/201105/51750.shtml.
[19]张笃飞，向伟．手足口病并神经源性肺水肿的机械通气辅助治疗［J］．重庆医学，2009，38(23) ：3003—3005.
[20]孙伟，手足口病并神经源性肺水肿的机械通气辅助治疗[J]，安徽医学，2008；29（4）；325~353.
论文作者:曾明全 张玲 陈红,蒋红梅 冉启惠
论文发表刊物:《医师在线》2019年6月11期
论文发表时间:2019/9/23
标签：手足论文; 危重论文; 肠道论文; 机械论文; 病毒论文; 肺水肿论文; 病例论文; 《医师在线》2019年6月11期论文;