论艾滋病综合流行现象和中美医学人类学，本文主要内容关键词为：中美论文,人类学论文,艾滋病论文,现象论文,医学论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
尽管人类学在美国还没有享有与那些以定量研究为主的社会学科相同的地位，近年来，该学科在公共卫生领域，特别是在艾滋病预防研究方面发挥的重要作用却日渐突出。在中国这个广大的多民族的国家，医学人类学在其卫生领域很可能同样发挥类似的作用。然而，在过去很长一段时间，本应有中国的人类学家参与的应用社会学方法的工作却一直由公共卫生人员承担。但这些卫生人员却往往缺乏深厚的相关医学人类学的社会理论背景。在对有关文化、行为、环境、社会结构和健康之间复杂关系的理解方面尤其如此。本文将讨论在美国和中国都日渐兴起的与卫生健康有关的人类学科的作用。着重阐述有关人类学更细致地理解艾滋病危险行为，以及这些行为所根植的社会文化背景方面所运用的方法。
一、美国的医学人类学
医学人类学是人类学中新近的一个分支领域。直到1971年，医学人类学会才发展成为美国人类学协会一个独立的部门。不过，人类学对疾病、民间疗法、生物与文化的交互作用的关注远远早于此。比如，19世纪末在美国，基于达尔文及其名著《物种的起源》[1] （尽管达尔文及其早期追随者居住于英国，体质人类学始终没有在欧洲形成分支体系）所提出的假设思想，体质人类学或生理人类学这些关注人类的进化和人种多样性的学科就得到了发展。此外，人类学自从其发展之初就对有关病患的宗教仪式性的医治和病患的文化信仰有着特别的关注。[2](P3～11)
然而，医学人类学作为一个分支，其独一无二之处在于它在社会文化背景下把健康、疾病和医治等要素综合起来作为研究的核心问题。在美国，医学人类学还侧重应用，[3] 这一特点无论是公开或不公开，都使其在发展初期被学术部门所边缘化。但是，恰恰是医学人类学的应用性（或者更准确的说，是它建立在社会理论基础上的应用性），使它在美国关于吸毒和艾滋病预防和治疗方面发挥重要的作用。
二、人类学、健康及艾滋病研究在美国
历史上，人类学很少为决策者和医学界所接受，部分原因归咎于它是社会科学中最年轻的学科。美国人类学学会直到2002年才举行其百年纪念。和其他社会科学相比，历史上人类学地位低下的一个更为重要的原因是这个学科倾向于定性的方法而非定量的方法。在许多公共官员以及医学界人士的思想中，定性研究的“科学性”不如那些主要依靠统计数据的研究。但是，正是这些人类学特有的方法（开放式的访谈、参与观察、专题小组讨论、语言分析等）使得人类学在艾滋病研究中发挥重要作用。除此之外，许多人类学的主要研究课题（意识形态、法律、习俗、信仰体系），以及该学科关注边缘人群的传统，使得人类学成为理解艾滋病的社会、文化和行为等层面的理想工具。
尽管艾滋病是全球性的悲剧，但是它对人类学在公众卫生领域的兴起却产生了巨大影响。比如，在1999年，人类学家和美国卫生与人类资源部部长Donna Shalala以及美联邦政府卫生部门最高官员之间对于艾滋病流行展开了前所未有的会谈。此外，人类学的定性研究对艾滋病流行特点所起的重要作用也日渐认同。即便是设计最好的问卷调查或者最好的疾病监测系统都不能全面了解与艾滋病病毒传播有关的基本信念和微观层面的实践（如，共用注射器、避孕套使用、商业献血）。
在美国，之所以人类学，特别是医学人类学对艾滋病的研究发挥这么重要的作用，有多种原因。首先，在人类学产生之时，它便关注边缘人群。尽管早期的人类学研究通常并不直接关注边缘化的问题，但是其对部落民族和少数民族的关注（而非对主流社会成员）至少为研究这些人群奠定了方法论体系。目前，吸毒者、男同性恋者（Men who have sex with man）、移民、性服务者（Commercial sex worker），在美国既是高危人群也被主流社会所歧视。由于人类学家与这些人群打交道较有信心，人类学家对于这些高危人群的研究相当广泛和全面。[4](P11、257～285)
人类学在公共卫生辩论中起到核心作用的第二个原因与人类学研究模式强调文化相对主义的重要性有关。尽管社会学家和其他研究者也研究边缘群体，人类学家尤为关注去获得“当地人的观点”（Native point of view），即特殊社区和人群的信念、价值观、世界观等。在艾滋病研究中，通过这些人群成员的眼光去试图理解特定的社会现状，对该人群的信念和行为采取不论断的中立态度，是至关重要的。[5](P2323～2351) 文化相对主义方法是人类学训练的一个基础，亦解释了为什么美国人类学家在所谓的“减少伤害”（harm reduction）运动中发挥积极的作用。“减少伤害”运动试图通过鼓励人们在参与潜在的有危害的活动的同时采取措施减少健康风险，以避免对自己造成伤害。“减少伤害”运动并非采取道德教化的方式去敦促人们去彻底除去这些危害，而是认识到人们可能不愿意或没有能力去断然戒免一些危险行为（如戒毒），但是，他们应鼓励他们去逐步减少危险。比如，减少艾滋病危险的策略包括为性服务者提供避孕套，为静脉吸毒者提供清洁的注射器。尽管，不再从事性服务和戒掉吸毒是很让人渴望的目标，但是“减少伤害”运动的目的是在他们能做到改变自己行为之前帮助这些高危人群去保护自己的健康。因此，“减少伤害”之于文化相对主义紧密联系就在于它接受高危人群面对的困难，对于他们采取无论断的态度。[6](P13～33)
除了文化相对主义，人类学对于世界观（某一人群共同的信念和价值观）与社会现实之间关系的关注对于理解艾滋病危险性[7](P26～29) 以及设计干预方案也起着重要的作用。[8](P557～584) 比如，本文作者正在进行的一项研究（项目名称：Alcohol Drinking Behavior among Migrant and Non-Migrant Farmworkers.首席科学家：Michael Duke。资助者：美国国立卫生研究院。项目号：R01 AA12829—01）发现，居住于美国东北部的从墨西哥和中美洲来的非法移民中，大多数男性在没有工卡的情况下非法从事农场工作，以汇款给在家乡的配偶。这些男性中，相当高比例的人在美国滞留数年。因为他们与其配偶分离如此长的时间，许多人花钱买性服务。在他们所居住的美国社区，许多性工作者也同时是静脉吸毒者，因此她们很可能携带艾滋病病毒或肝炎病毒。这些男性中的许多人在与这些妇女性交时并不用避孕套。[9](P26～29) 有时，甚至付给性工作者更多钱以要求不使用避孕套进行性交。当他们返回家庭，夫妻双方都会处于一种为难的境地。如果丈夫和他的配偶性交时使用避孕套，他的妻子可能会怀疑他在美国生活时对她不忠；另一方面，如果妻子坚持要使用避孕套，这可能意味着她不信任她的丈夫。结果，在这些国家，妇女感染的机率迅速上升。主要是通过在美国工作的配偶感染。[10](P127～1237) 因此，关于使用避孕套的文化意义与信任、愉悦和爱等紧密相关。人类学家强调在文化和社会的复杂背景下去理解其意义，为理解艾滋病病毒在不同人群中传播的方法论体系起到关键性的作用。
此外，人类学强调对事物具体的、系统的观察对于理解艾滋病病毒危险的复杂性也有重要的作用。例如，在美国，大多数注射毒品的人都知道共用注射器的危险。在问卷调查中，他们大多声称从不共用针筒。然而，通过仔细地观察注射行为，民族志者（Ethnographer）得知有多种方法可使艾滋病病毒在无需直接共同针具的情况下传播开。比如，对美国的吸毒者而言，用该针筒尖去把海洛因搅拌在水中，然后两个或更多的人共享该溶解是普遍现象。如果，用来搅拌的针原先被一个艾滋病病毒携带者用过，那么，其他注射者也被感染的可能性就很高。[11](P38～64) 没有对行为的实际观察，这样的信息是很难获得的。参与观察是民族志研究的一个标志，因而在理解危险的微观动力上十分关键和重要。
因为人类学坚持与文化和语言相适宜的干预措施，它在艾滋病研究中已经成为主导学科。危险行为的具体特征和用以在地方性背景下表述高危行为的语言为设计干预项目提供了关键的基础。比如在美国，行为干预毫无疑问要使用地方语言（比如西班牙语这种少数民族语言）。当干预措施结合亚文化中用以描述特定行为的词汇时往往会最有效。比如，静脉吸毒者对毒品、毒品摄入、毒品的作用效果都有着自己独特的词汇。语言人类学因其强调收集和分析语言行为去理解地方性的词汇和语言方式，所以可以提供医学人类学家重要的信息来设计干预项目。
事实上，人类学传统的四个领域在理解艾滋病病毒的传播和扩散上都起着重要作用。比如，除了文化人类学和语言人类学，体质人类学对于和艾滋病相关的生物、文化、社会的相互影响的理解也十分重要。甚至，考古人类学（虽然从传统的角度乍一看似乎与艾滋病研究相去甚远）也可以提供重要的关于过去瘟疫传播和今天的艾滋病病毒传播的比较资料。
三、中国的应用社会科学方法和公共健康
在中国，公共卫生领域较大规模地应用定性的社会科学方法的历史至少可以往前追溯15年前。从1987年开始，四所国家重点医学院校挑选出一部分预防医学专业的学生增设健康教育专业。社会行为科学和多学科方法成为健康教育专业的主要科目。这些学科及其方法论在公共卫生和健康促进上的重要地位从此正式地为学术界所认同。90年代初期，几个大型国际合作项目在全国范围的实施进一步促进了社会科学方法在卫生领域的应用。比如，联合国儿童基金会资助的“生命知识”项目系统培训了健康教育系统和妇幼系统的专业人员，并要求把定性研究的方法（如专题小组讨论、深度访谈、观察）作为健康材料制作程序的重要部分。[12](P3～7)[12](P16～18) 几年后，该项目又将“快速评估法”（主要是定性方法）介绍到项目的评估与监测工作中。[14](P25～27)[15] 虽然有关的公共卫生专家和官员90年代初在接受定性研究的方法作为科学的方法历经了一番挣扎，但是他们后来逐渐认识到这些方法的一些独特性，并把它们运用到公共卫生实践的各个层面。[16](P23～27) 比如，世界银行贷款血吸虫控制健康教育项目也把定性研究方法运用到其项目计划（如需求分析）、实施（如健康材料制作）、项目监测和评估的各个环节。[17]
除了有关的定性研究方法的知识和训练不足之外，公共卫生人员在运用社会科学方法方面还存在以下不足：（1）公共卫生人员的主要职责是疾病预防和控制，职业习惯经常有意识或无意识地提醒他们在收集资料时教育对方。这常影响对被评估事物的正确的评价；（2）由于公共卫生人员，尤其是流行病学者，传统上更熟悉定量方法，他们即使在使用定性方法时还不由自主地将所观察到的现象量化描述，而不是深入了解现象的本质。（3）由于使用定性方法的人员有限，很多项目评估人员不得不评价自己所在的项目，因此他们很难保持客观中立；（4）与问卷调查不同，执行定性研究方法的人员必须对正在研究的课题非常熟悉，而且在现场有很大的临时发挥余地，这大大增加了短期培训合格的工作人员的难度；（5）艾滋病预防工作要求接触（reach）诸如吸毒者、性工作者，男同性恋者等被歧视或与犯罪有关的人群。因为大多数中国的公共卫生人员隶属政府部门。他们不便也不愿意过多地卷入这些人群；（6）和人类学家与其他社会科学家相比，公共卫生人员对于人类的思想意识、习俗、信仰体系相对不敏感，因此不擅长探索危险或健康行为背后的社会文化根源。[15][16][17] 另一方面，社会科学者（如人类学者），特别是中国土生土长的、熟悉自己的文化、会讲当地的语言的医学人类学者，却恰恰具备弥补上诉不足的潜能。近些年来，中国的人类学者已经逐步涉足艾滋病的预防和研究中。[18] 比如，中英艾滋病预防与关怀项目特别要求中国自己的人类学者或民族学者加入其项目的评估过程。从而标志着中国人类学者介入公共卫生领域的开端。
四、人类免疫缺陷病毒的爆发与中国人类学家的潜在作用
联合国儿童基金会（UNAIDS）把中国的艾滋病的流行描述为“泰坦尼克号”，并警告中国正处于“一场灾难的边缘，这场灾难会导致难以想象的人类灾难、经济损失和社会混乱”。[19] 据官方估计，中国已经有接近85万公民已感染艾滋病病毒。许多专认为实际数目应该更高，因为以往数据的收集只是分散在农村地区并仅仅涉及特定的高危人群。据UNAIDS估计，中国将有100万～150万人在2010年底感染艾滋病病毒。[19] 换句话说，中国只有现在马上采取行动而没有时间去松懈。流行病的数据显示，与吸毒有关的感染病例在所有记录在案的病例中占的比例是最高的（大概达70％）。[19] 张文康部长在2002年12月份宣布，由不安全献血引起的艾滋病流行已经涉及23个省。受艾滋病毒打击的村落感染率大约在10％～20％左右，有的甚至高达60％。由于不安全的性行为，艾滋病感染在男同性恋这个高度隐蔽和高度边缘化的人群迅速增加。有关性的社会道德的变化，商业性产业的迅速膨胀，大量的流动人口，普通人群薄弱的危险意识，都将为艾滋病病毒通过异性传播，从高危人群像不同人群扩散提供良好的土壤。
中国的艾滋病高危人群除了大规模的流动人口和商业献血员比较特殊外，其他人群特征和美国以及许多其他国家很相似。我们认为只要人类学，特别是医学人类学也侧重美国医学人类学强调的几个方面，也将同样对艾滋病研究发挥重要作用。首先，中国的医学人类学应发挥其关注边缘人群的特点。吸毒者、性工作者、男同性恋者、多性伴者、流动人口、商业献血员等中国的高危人群要么被主流社会歧视要么很少被关注。目前承担有关艾滋病预防、控制和研究的公共卫生人员、医学或预防医学研究人员常缺乏有关边缘人群与所涉及问题相关的理论基础。与美国传统的人类学相似，中国的人类学传统上关注少数群体、部落民族、非主流社会的人群（如流动劳动人口、三峡水库移民等）。其中至少有些理论框架和方法论可以被采用到艾滋病的研究中。其次，中国医学人类学也应强调文化相对主义的应用。因为HIV的危险行为与人们的文化信仰、价值观、世界观和社会现实如此紧密联系，对于艾滋病研究者而言，保持无价值判断的态度、具备文化相对主义的理论上和实践上的训练，以研究人类免疫缺陷病毒危险行为的社会文化方面的意义，是至关重要的。第三，中国的医学人类学也应将世界观和社会现实之间关系的理论应用在艾滋病预防研究。比如，为了理解在毒品注射者中普遍共享的社会文化、信仰、意义以及特殊的注射仪器的使用，本文作者们和其他课题组成员对广东的静脉吸毒者进行了深度访谈。[16] 静脉吸毒者社会生活中共享资源的内在含意是什么？他们和什么样的人分享资源？如何分享？注射器现在可以低价合法地在所有药店和部分便利店买到，为什么人们还是要共用注射器？从社交意义上来说，拒绝和别人共用注射器的后果又是什么？这些问题都需要得到回答以理解社会文化因素对危险行为的影响。假如不涉及与吸毒者生活相关的问题的各要素，访谈就不会有效。第四，中国的人类学者也应考虑在适当的时间将系统观察应用于艾滋病研究（项目名称：Sociocultural Factors on Syringe Sharing and HIV Risks among Injection Drug Users in Guangdong.首席科学家：李江虹。资助者：美国国立卫生研究院。资助号：R03 DA14705）。这一点在目前我们对中国吸毒者了解甚少的情况下尤其重要。比如在前面提到的社会文化因素与广东省静脉吸毒者共用针具行为及艾滋病危险研究中，有这样的访谈记录，“我们买了毒品之后就回家一起用。他一半，我一半”。从这句话里我们可以得到的信息是有限的。我们还想知道毒品买来时是怎样包装的？包装是怎样打开的？他们在分毒品时把毒品放在什么地方？用什么东西搅拌毒品和水？水是从哪里来的？水是怎样包装的？毒品溶液在吸入针筒之前用什么东西过滤吗？谁的针接触过这个过滤用品、容器以及毒品溶液？这个针之前是否被人用过？被谁用过……所有这些细节中都可能存在传播艾滋病病毒的可能。显然，这些对理解危险行为很重要的细节可以很容易通过田野观察获得。最后，中国的医学人类学也应强调与文化和语言相适宜的干预。中国艾滋病的流行在边远的少数民族中较重，通过系统研究和分析地方文化和语言以及有关的文化价值、社会准则和特定目标人群的“行话”，传统的语言人类学很有可能对艾滋病预防和干预设计起到重要作用。
五、结论
在本文中，我们讨论了人类学，特别是医学人类学对美国艾滋病研究的重要的贡献。我们认为人类学的方法和理论非常适合于从文化、社会和行为角度去理解流行病的复杂性。此外，因为该学科与目标人群的语言文化相适应的方法和措施，人类学在设计和评价干预项目方面也有着重要作用。介于艾滋病病毒将在不久的将来在中国可能发生的灾难性的传播，中国人类学者有责任承担起历史的使命，站在应有的位置上发挥自身所长，对预防和控制疾病的传播做出应有的贡献。过去20年全球反艾滋病运动的经验已经证明，艾滋病的预防和控制远不只是医疗卫生系统能解决的医学问题。中国政府应该开展多部门合作、综合多学科的方法和途径去制定和改进预防和控制艾滋病的政策。尽管中国目前的艾滋病的预防和控制的实践和研究依然主要由公共卫生系统，特别是各级疾病预防和控制中心承担，但是政府已经做出承诺逐步接受国际支持、为学术机构和民间组织划拨一定经费、开展“减少伤害”的试点工作，并在一定的程度上开始认识社会科学家的职责。介于艾滋病和其他流行病对人类学研究的迫切需要、介于目前各大学所提供的人类学专业的本科生和研究生数量之少，中国的人类学家和决策者需要重新评估中国人类学的过去、现在和未来。人类学家和其他定性研究的社学科学家去关注艾滋病问题是势在必行的。人类学家去重新思考并采取行动向应用人类学、医学人类学转向的时刻到了。