多版本融合制定医保疾病诊断和手术操作编码标准论文

多版本融合制定医保疾病诊断和手术操作编码标准

简伟研¹ 卢铭¹陈晰雯¹ 李宪²陈剑铭³李庆红⁴焦建军⁴ 胡牧³

（¹北京大学医学部北京 100191；²北京市红十字会急诊抢救中心北京 110105；³北京大学第三医院北京 100083；⁴中日友好医院北京 100029）

【摘要】经过前期研究，医保版疾病诊断和手术操作编码标准决定采用多版本融合的路径来应对当前多个疾病诊断和手术操作编码版本并存的状况。本文首先介绍了医保版疾病诊断、手术操作编码标准制定过程所遵循的“科学性、适用性、公允性”原则。接着，说明了此套编码标准的分类框架，即世界卫生组织ICD-10最近更新的类目和亚目、美国ICD-9-CM3最近更新的亚目和细目。然后，详细介绍了条目融合过程、关键步骤和产出。最后，文章分析了制定医保版疾病诊断、手术操作编码标准的策略特点，并对标准的落实执行提出了展望。

【关键词】编码；疾病诊断；手术操作；医疗保障；信息标准

经过前期充分调研和专家访谈，通过多版本融合实现疾病诊断编码统一的路径逐步明晰。按照国际疾病分类与编码的原理和通行规则，课题组组织了现行主要ICD-10、ICD-9-CM3版本的开发者，共同开展《医疗保障疾病诊断分类与代码》和《医疗保障手术操作分类与代码》的起草工作。

1 基本原则和编制依据

疾病诊断与手术操作编码标准是病种管理最核心的信息基础，影响广泛且深远。基于疾病诊断和手术操作编码的特点，根据本次统一编码标准的要求，疾病诊断和手术操作编码标准应遵循“科学性、适用性、公允性”的原则。科学性是指严格遵守疾病分类学的原理和核心法则，疾病和手术分类不出差错。适用性是指能够满足全国各个统筹地区医保管理的使用需要，包容性高，分类结构完整。公允性是指充分吸收不同版本的优点，广泛征询各方意见，充分尊重全行业的共识。根据这样的原则，《医疗保障疾病诊断分类与代码》和《医疗保障手术操作分类与代码》的编制依据是：以国际疾病分类的通行规则为框架，以兼容并包为立足点，以行业共识为基础。

2 编制方法和步骤

2.1 分类框架的统合

《医疗保障疾病诊断分类与代码》以世界卫生组织（WHO）ICD-10的最近更新版（2016版）^[1]为分类框架。WHO-ICD-10（2016版）纳入了世界范围内新近出现疾病类型，与国内现行的各个ICD-10相比，拥有更多的类目和亚目，有着较强大的包容性（见表1）。

《医疗保障手术操作分类与代码》以美国最近更新并得到世界卫生组织承认的ICD-9-CM3（2013版）^[2]的亚目和细目为分类框架。此版本比国内现行的ICD-9-CM3拥有更多的亚目和细目，用作分类框架拥有强大的包容性（见表2）。

path=AppDomain.CurrentDomain.BaseDirectory+"plugin\\";

表1 国内现行五个ICD-10版本类目和亚目与世界卫生组织2016年更新版ICD-10比较

表2 国内现行五个ICD-9-CM3版本的亚目和细目与美国2013更新版ICD-9-CM3比较

另一方面，尽管国内各个版本的ICD-10及ICD-9-CM3存在少量的分类与国际版有差异，但均能找到国内版本与国际版本差异性分类的映射关系。表3以北京版ICD-10差异性亚目和WHO-ICD-10（2016版）的亚目映射为例，展示了这一比对融合的过程。

2.2 条目的融合

ICD-10和ICD-9-CM3的条目融合过程相似，分为以下六个步骤：

第三步，各版本条目的初步融合。根据上述专家共识，把各个版本的共性条目和决定保留的差异性条目进行汇总，放置入既定的分类框架中，形成初步的融合版本。

第四步，进一步查重后赋码。组织疾病诊断/手术操作编码专家和临床专家对初步融合版本中的条目再次逐项进行内涵核对和查重，标记并去除重复的条目后，对条目赋码。

图1和图2分别展示了ICD-10和ICD-9-CM3条目融合的工作过程和产出。

第一步，差异性条目分析。在逐项比对各个编码版本所有条目的基础上，识别出各个版本的差异性条目。将各个版本的差异性条目发给对应版本的开发者，请开发者进行条目分析。条目分析的内容包括：差异性条目的内容是否与国标版或临床版已有条目一致？如果一致，使用哪个版本的条目表达？如果不一致，是否保留差异性条目？

“通过此次身体检查，我知道了自己身体存在哪些问题，也知道了以后在饮食上要注意些什么，要感谢公司的这个好政策。”近日，一师电力公司职工许卫军告诉笔者。

第五步，形成标准草案。对再次查重并赋码后的融合方案进行专家评阅，而后形成《医疗保障疾病诊断分类与代码（草案）》和《医疗保障手术操作分类与代码（草案）》。对于历次专家研讨和评阅中遗留下来未能达成共识的问题，整理成需专家论证材料，供专家论证审定。

加总现行五个主要ICD-10的条目，共有125858条条目。初步查重后得到42548条条目。经过内涵对比后得到共识性条目数22159条，差异性条目数17567条。专家共识后进行各版本条目的初步融合，共得到39460条条目。再次进行内涵比对，查重、赋码、增补得到《医保疾病诊断分类与代码标准（草案）》。专家论证后再次修订，形成《医保疾病诊断分类与代码标准（报送稿）》，有类目2048条，亚目10172条，条目34889条。

第六步，专家论证。国家医保局组织全国层面的疾病诊断和手术操作编码专家，对《医疗保障疾病诊断分类与代码（草案）》和《医疗保障手术操作分类与代码（草案）》进行论证。课题组根据专家论证的意见和建议，对诊断编码草案和手术操作编码草案再次修订，形成《医疗保障疾病诊断分类与代码（报审稿）》和《医疗保障手术操作分类与代码（报审稿）》，上报国家医保局。

其次，如果值班律师不享有“辩护人”的身份，其就无法享有辩护人所享有的权利。比如我国《刑事诉讼法》第37条第4款规定:案件自移送审查起诉之日起，辩护人可以查阅本案的相关案卷材料。如果值班律师不具有辩护人身份，其查阅案件卷宗的权利必将受到极大限制。［3］试想，在值班律师无法通过查阅案卷了解案件具体证据情况、事实情况的前提下，其如何提出“有效的法律帮助意见”?如果值班律师提不出法律帮助意见，其怎么能协助被告人同检察官进行“控辩协商”?

第二步，集中研讨和初步共识。组织国内疾病诊断编码的权威专家、各个版本的开发者和发布者召开研讨会。各个版本的开发者陈述上述差异性条目分析的结果和各自主张。集体研讨形成初步共识：哪些差异性条目保留？哪些差异性条目删除？哪些差异性条目进行表达的调整？

2018年11月27日，“2018（第十一届）国际汽车技术年会暨‘汽车技术创新大奖’颁奖盛典”在上海隆重举行。 2018（第十一届）国际汽车技术年会围绕新能源汽车、能源管理、自动驾驶、智能网联和轻量化等行业热点展开，旨在展开专业技术交流，构建前沿技术分享平台，同期举办的“汽车技术创新大奖”颁奖盛典旨在表彰汽车及零部件行业先进技术的创造者和推动者。演讲专家、国内外汽车主机厂及汽车零部件供应商、高校研究院代表、协会政府机构代表以及媒体代表与400多位来宾展开了深入的专业技术交流，共同展望未来美好出行。

累积现行五个主要ICD-9-CM3版本得到48856条条目，初步查重后得到23031条条目。经过内涵对比后得到共识性条目数8931条，差异性条目数5372条。专家共识后进行各版本条目的初步融合，共得到13720条条目，再次进行内涵比对，查重、赋码、增补得到《医保手术操作分类与代码标准（草案）》。专家论证后再次修订，形成《医保手术操作分类与代码标准（报送稿）》，有类目100条，亚目890条，细目3666条，条目13002条。

表3 北京版ICD-10差异性亚目与WHO-ICD-10（2016版）的亚目映射

图1 融合现行ICD-10版本形成医保版ICD-10的过程

图2 融合现行ICD-9-CM3版本形成医保版ICD-9-CM3的过程

3 小结

医保版疾病诊断和手术操作编码是基于医保业务工作的实际需要而制定的。医保疾病诊断编码选择ICD-10、手术操作编码选择ICD-9-CM3，是因为当前各个统筹地区的医保业务中使用了这两个编码体系衍生出的版本。

例如初速度为零的带点粒子处于加速电场中，因自身带电而受到电场力的作用，根据牛顿运动第二定律可知，物体此时具有和电场方向相同或相反的加速度。有：

面对多个不同的ICD-10和ICD-9-CM3版本，医保版的制定坚守“最大公约数”的原则，具体通过三方面的策略来实现：一是追溯到各个版本的“源头”（即WHO-ICD-10和美国ICD-9-CM3），因为这可以从根本上把各个衍生版本密切关联起来；二是用WHO-ICD-10（类目和亚目）和美国ICD-9-CM3（亚目和细目）的最近更新版作为分类框架，因为它们纳入了世界范围内新出现的疾病和手术类型，覆盖面广、包容性高；三是通过先共识再融合的路径实现各个版本在条目层面的统一，只有这样才能得到业内的认同，为实际应用排除障碍。

对于疾病诊断/手术操作编码标准而言，“制定标准”只是第一步，标准需要落地应用才有生命力。毫无疑问，下一步的重点工作是推进这些标准在医保业务甚至临床一线的使用。为了能够推动标准及时落地应用，国家医保局已经构建了疾病诊断/手术操作编码标准的动态维护团队和软件平台^[3]。课题组在国家医保局的统一领导下将医保版疾病诊断/手术操作编码标准转化成为“数据库”，嵌入国家医保局的官网，方便用户查询和检索^[4]；另一方面，制定了医保版疾病诊断编码/手术操作编码与现行各个编码版本之间的映射库，以便各统筹地区的用户进行编码接口的转化。这些都将推动医保版疾病诊断/手术操作编码标准能够落地执行。

【参考文献】

[1]WHO. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision [S/OL]. (2016-01-01)[2018-12-01]. https://icd.who.int/browse10/2016/en.

[2]CMS. I C D-9-CM Diagnosis and Procedure Codes: Abbreviated and Full Code Titles[S/OL]. (2014-05-20)[2018-12-01]. https://www.cms.gov/Medicare/Coding/ICD9ProviderDiagnosticCodes/codes.html.

[3]国家医疗保障局.医疗保障信息业务编码标准数据库查询[DB/OL].(2019-06-27)[2019-08-01].http://code.nhsa.gov.cn:8000/search.html?sysflag=0.

[4]国家医疗保障局.医保疾病诊断、手术操作分类与代码数据库动态维护[DB/OL].(2019-06-27)[2019-08-01].http://code.nhsa.gov.cn:8000/jbzd/login.html.

Development of Coding Standards for Medical Insurance Disease Diagnosis and Operation by Multi-Version Fusion

Jian Weiyan¹, Lu Ming¹, Chen Xiwen¹, Li Xian², Chen Jianming³, Li Qinghong⁴, Jiao Jianjun⁴, Hu Mu³(¹Department of Medicine, Peking University, Beijing, 100191；²Beijing Red Cross Emergency Rescue Center, Beijing, 110105；³Third Hospital of Peking University, Beijing, 100083；⁴Sino-Japanese Friendship Hospital，Beijing, 100029)

【Abstract】 After previous research, it is decided that the healthcare security version of the disease diagnosis and operations coding standards adopt a multi-version fusion path to cope with the current coexistence of multiple disease diagnosis and operations code versions. This paper introduces the principles of “scientific, applicability, and fairness” followed by the healthcare insurance version of the disease diagnosis and operations coding standards. Next, the classification framework for this set of coding standards is introduced, namely the recently updated categories and sub-heads of the WHO ICD-10, and the recently updated sub-headings and breakdowns of the US ICD-9-CM3. Then, this paper introduces the process, key steps and output of item fusion in detail.Finally, the article analyzes the strategic characteristics of the healthcare security version of the disease diagnosis and operations coding standards, and puts forward the prospect of implementing the standard.

【Key words】 coding, diagnoses, operation, healthcare insurance, information standard

【中图分类号】 F840.684 C913.7

【文献标识码】 A

【文章编号】 1674-3830（2019）10-42-3

doi: 10.19546/j.issn.1674-3830.2019.10.009

【收稿日期】 2019-8-17

【作者简介】简伟研，北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系院长助理，副教授，主要研究方向：卫生政策分析与评价，医疗保障制度及支付制度改革。

通讯作者：胡牧，humu0219shu@126.com。

标签：编码论文; 疾病诊断论文; 手术操作论文; 医疗保障论文; 信息标准论文; 北京大学医学部论文; 北京市红十字会急诊抢救中心论文; 北京大学第三医院论文; 中日友好医院论文;