上海长征医院普四胰胆外科 上海 200010
摘要：目的：探讨27例重症胰腺炎患者早期应用鼻空肠三腔喂养管的护理体会。方法：患者于术中放置三腔喂养管，早期肠内营养，观察患者胃肠道反应及营养指标。结果：术后10天营养指标明显高于术后1天。结论：重症胰腺炎患者早期应用鼻空肠三腔喂养管可促进胃肠功能。
重症胰腺炎（SAP）病人病情凶险，病情变化快，病死率高，可引发多器官功能衰竭。在SPA中，机体内发生蛋白质分解、糖原异生和脂肪运动增强，继而出现超高代谢反应，能够使患者营养储备迅速消耗，出现严重营养不良，导致机体防御免疫能力降低，感染率升高①。同时，长期禁食使得肠道屏障功能受损，肠道细菌移位，肠源性感染率增加。许多研究都证实②，早期肠内营养（EEN）可保护SAP病人肠粘膜屏障功能，减少内毒素易位，减轻全身炎症反应。SAP病人在实施EEN时如何选择最佳的途径，是我院临床护理工作所关注的重点。我科对SAP患者使用留置三腔鼻空肠喂养管实施EEN取得了良好的疗效，现将护理体会总结如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料
2016年12月至2017年6月，我科共收治SAP患者27例，其中男性患者18例（66.7%）女性9例（33.3%），年龄为19~67岁，平均43岁，均符合《中国急性胰腺炎诊治指南》诊断标准③。
1.2 置管方法
入院患者术后均按SAP诊治指南给予常规综合治疗，包括液体复苏、禁食、抑制胃酸和胰酶分泌、预防性使用抗生素等一系列治疗措施，并于术中在X线引导下置入FrekaR Trelumina三腔鼻空肠喂养管（德国费森尤斯公司生产），将胃管端留置在胃中用于胃肠减压，而空肠管末端置于Treits韧带下15~20cm处，给予妥善固定，防止脱落。肠内营养采用三腔喂养管，此管内有三个腔：负压吸引腔95cm，开口在胃内行胃肠减压；喂养腔为150cm，开口在空肠起始部位；压力调节腔95cm，开口在胃幽门部。
1.3 EEN实施方法
放置鼻空肠三腔喂养管后，当日即可经该空肠营养管滴注温10%葡萄糖氯化钠注射液500ml，用以适应肠道及促进肠道功能的恢复。一旦病人排便后，并排除EEN相关禁忌症，即开始经空肠管内注EN制剂。与此同时，胃肠减压与EN同步进行。胃肠减压则根据病人腹部症状与体征情况，从负压吸引逐渐过渡到接袋行自然重力引流，一旦患者腹部症状与体征完全消失，则给于夹管停止引流。EN液选用康全甘肠内营养混悬液（TPF）和百普力等，通过肠内输注泵持续匀速输注，应遵循浓度由低到高，容量由少到多，速度由慢到快的原则，一般起始速度为30ml/h，500ml/d，经2-4d逐步过渡至每日所需的能量约为1500-2000ml/d，速度逐步增至80-120ml/h，相应减少肠外营养支持的量直至停用，后期可加用酸奶、米汤、果汁、菜汤等，须待或者腹部症状消失后，血、尿淀粉酶完全正常，CT检查示胰腺周围炎症性渗出有所吸收后，方能拔除喂养管，停用EN支持，并逐渐开始经口进食。
1.4 过程指标
在实施EN过程中，注意观察患者：（1）有无呕吐、反流、误吸、腹泻和便秘等胃肠道反应。（2）每天观察管道的位置、通畅程度和管道连接情况等。（3）记录胃肠减压量和胃重力自然引流量，并观察引流液的颜色、性质。
2 结果
我科共收治SAP患者27例，其中非手术治疗6例（22.2%），手术治疗21例（77.8%），住院天数15-56d，治愈25例（92.6%），死亡1例（3.7%），好转带管出院1例（3.7%）。患者三腔喂养管置管成功率为100%，留置时间为18-70d。在此期间，共有8例（29.6%）发生并发症，主要包括腹泻2例（7.4%），咽喉部疼痛不适2例（7.4%），腹胀3例（11.1%），喂养管脱出1例（3.7%），经有效护理，患者耐受良好，堵管率为零，无1例发生恶心、呕吐、返流、误吸和连接错误等并发症。经鼻空肠三腔喂养管营养支持治疗后，患者病情得到控制，营养状况得到改善。血清白蛋白、血红蛋白、红细胞压积、体重等指标上升。
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3 护理要点
3.1鼻空肠三腔喂养管的护理
明确三腔喂养管的结构和作用，确保临床护理的安全。鼻空肠三腔喂养管集不同功能的三腔于一管，管长达150cm，在近端设有三个开口，即（1）胃肠减压开口起始端为白色接头，用于连接减压装置，其全长95cm，外径为5.3mm，内径为4.1mm，远端10cm处有5个并排侧孔，此段应置于胃腔内供胃肠减压用；（2）空肠喂养管其起始端开口为米色接头，供连接空肠喂养用，其外径为2.9mm，内径为1.9mm，全长150cm（与胃减压管并行长95cm，延伸段长55cm），除末端光滑椭圆球形顶部有一开口处，还设有两个侧孔。临床上，将该管末端绕过十二指肠置于Treits韧带下15~20cm处；（3）负压调节管起始部为透明白色接头，全长95cm，内径1.2mm，在胃肠减压时可用于调节负压大小。
可见，三腔喂养管的结构较普通喂养管复杂。因此，需加强科室所有护理人员的规范化培训，明确三个接头的不同作用，妥善固定，每班检查置入刻度，保持喂养腔、负压吸引腔通畅，防止管道扭曲，打折。营养液输注前应充分摇匀，常规消毒后，用营养泵持续匀速泵入，同时连接加温器，泵入温度37-39℃④，过热可致肠粘膜损伤，过冷则易引起腹泻。根据患者耐受情况随时调整用量及速度。
输注营养液前用温开水20-50ml冲洗喂养腔，检查喂养腔是否通畅，避免营养液长时间存留于导管内凝固而堵塞管道。以后每2-4h用温开水40ml冲洗喂养腔一次。即使在停止输注营养液期间，也要常规每4h冲洗1次。严格执行无菌操作，输注管每24h更换一次。营养液开启后立即使用，如暂不输注，需置于冰箱内（2-10℃）保存，并在24h内使用，防止输注系统及营养液被细菌污染。营养液内含蛋白质和糖类等营养成分，是细菌生长繁殖的良好培养基，一旦被污染将会导致细菌大量繁殖而引起患者腹痛、腹泻等肠道感染症状，从而影响肠内营养的顺利实施。
泵入肠内营养时应采取半卧位，以防液体返流。准确记录出入量，观察输注后患者有无恶心、腹部不适、腹痛、腹泻、黑便，肠鸣音亢进，消化道出血等，并及时联系医生。观察负压吸引腔引流液色、质、量，尤其注意有无血性液体，以防应激性溃疡的发生⑤。患者胃肠功能逐渐恢复后可停止负压吸引。
约2周后患者胃肠功能恢复良好，淀粉酶正常，给予口服少量温开水逐步到少量流质，无不适后逐渐增加口服量，同时减少喂养管注入量，逐渐过渡到完全经口饮食。若出现腹痛或淀粉酶增高，应及时使用负压吸引腔行胃肠减压，给予肠外营养。
3.2口腔、鼻腔护理
SAP患者由于禁食、腹痛、活动减少，卧床时间较长等种种因素，使其无力将痰液咳出，痰液会滞留于口腔，加之营养液不从口腔进食引起唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，易继发口腔炎或口腔溃疡，必须每日给予或者口腔护理，待患者生活能够部分自理后，协助其刷牙漱口。由于SAP患者行EEN时间较长，喂养管对鼻孔长期摩擦，容易导致患者鼻孔边缘皮肤表皮破损。因此我科用3M外科弹性胶布，修剪成合适的形状和规格，每天更换，每次更换时用温水清洁鼻腔，减少喂养管对鼻孔皮肤的摩擦。
3.3心理护理
置管前，要做好解释工作，讲明置管的目的及优点，取得患者的理解配合。进行肠内营养期间，要随时听取患者的感受、了解其心理需求，并告知营养改善与病情好转的一致性，使患者处于良好的心理状态，增强战胜疾病的信心。
4 小结
近年来，鼻空肠三腔喂养管在SAP患者的应用价值以得到肯定，放置鼻空肠三腔喂养管经济实惠，而且对于促进胃肠功能及所有消化器官功能的恢复和协调、防治胃肠功能衰竭、减轻全身炎性反应和防治多脏器功能衰竭等严重并发症具有十分重要的意义⑥。因此，护理人员不但要明确了解三腔喂养管的结构和作用，更重要的是要进一步规范导管护理，这是确保和提高鼻空肠三腔喂养管在临床使用中安全性和有效性的护理关键。
参考文献：
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[7]杨洋，上海长征医院普四胰胆外科护士，家住上海市黄浦区光启路148弄1号，手机号13661653946，邮箱674085995@qq.com.邮编200010。
论文作者:杨洋
论文发表刊物:《健康世界》2017年12期
论文发表时间:2017/9/26
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