中南大学湘雅二医院泌尿外科二病区 湖南长沙 410011
【摘 要】目的 探讨快速康复外科（ERAS）在前列腺绿激光汽化术的应用效果。方法 回顾性分析 160例因前列腺增生行前列腺绿激光汽化术的患者的临床资料，随机分为 ERAS 组 80例及对照组80 例。比较两组患者尿管留置时间、术后开始进食、下床时间、术后住院时间及患者满意度。结果 ERAS 组患者术后尿管留置时间、开始进食时间、下床活动时间、术后住院时间低于对照组，患者满意度高于对照组。结论 前列腺绿激光汽化术的患者应用 ERAS 可促进患者早期康复，缩短住院时间，并提高患者满意度。
【关键词】快速康复外科，良性前列腺增生，前列腺绿激光汽化术，护理
快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）旨在通过优化术前、术中及术后的管理措施，达到促进患者早期快速康复的目的[1 - 2]，其内容涵盖了外科学、麻醉学、康复医学及护理学等多学科[3 - 4]。近年来，ERAS 虽已在普通外科领域中广泛应用，在泌尿外科疾病治疗中逐渐获得认可，但尚未广泛应用。绿激光汽化术是治疗前列腺增生的主要手术方法，我科已逐渐在绿激光汽化术的围手术期中开展快速康复外科的应用。本研究拟将 ERAS 理念应用于前列腺绿激光汽化术，探讨其安全性和可行性，以期为前列腺增生患者术后快速康复提供参考，现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 临床资料
回顾性分析 2015 年 1 月至 2017年1月于湘雅二医院泌尿外科择期行前列腺绿激光术的 160 例前列腺增生患者的临床资料，其中年龄 62 ~ 85（73. 2 ± 7. 2）岁。纳入标准：有前列腺增生的相关症状，且合并以下表现之一：（1）合并膀胱结石；（2）反复血尿症状；（3）有2次及以上的尿潴留病史；（4）合并上尿路积水，肾功能受损。排除标准：（1）拒绝手术者；（2）既往有前列腺电切术病史者；（3）合并严重肝肾功能疾病及心血管疾病不能耐受手术者；（4）患者依从性差，不能积极配合围术期管理；（5）PSA升高，怀疑前列腺癌的患者。随机将患者分为ERAS 组80 例及对照组 80 例，两组患者的年龄、前列腺体积、IPSS评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（均 P > 0. 05），具有可比性。见表 1。
表1 两组患者一般资料比较
1.2手术方式
对照组及ERAS组均采取连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉，麻醉成功后，患者取截石位，应用瑞尔通160瓦绿激光汽化系统行前列腺组织汽化术，术中冲洗液为生理盐水，术后均留置20F三腔气囊导尿管，气囊注水20ml到40ml。术毕均持续膀胱冲洗。术后均常规运用抗生素预防性抗感染。
1.3方法
对照组：给予泌尿外科常规围手术期护理，主要方法：①术前禁食12小时，禁饮4小时。②常规备皮，常规术前清洁洗肠。对照组应用常规性术后护理，主要内容包括：①肛门排气后才开始进水或进食流质饮食，一般术后 2 ～ 3 d 逐渐过渡到普食。②术后活动：患者术后平卧 6 h取半坐卧位或左、右侧卧位，术后第 1 天指导患者在床上翻身活动，术后第 2 天逐渐下床活动。③导尿管的护理 经尿道前列腺绿激光汽化术后尿管接生理盐水持续膀胱冲洗，留置导尿管 3 ～ 5 d后拔除。
ERAS组：在护理基础上融入ERAS理念，主要包括：
1.3.1术前护理：详细告诉患者及其家属EARS理念，入院后各阶段的处理措施及可能发生的问题，对患者及其家属进行前列腺术后ERAS宣教，提高患者配合度。①术前禁食6 h，禁饮2 h，术前2～3 h 给予口服 50 g / L 葡萄糖液 400 m Ll，以维持患者术中电解质及血糖平衡。②术前肠道准备，在此手术中不需要常规进行肠道准备。原因是术前常规清洁灌肠虽然创造了清洁的肠道环境，却破坏了天然肠道屏障易引起患者肠道菌群失调，水电解质平衡紊乱。
1.3.2术后护理：
①术后纠正体温：术后采用棉被对患者进行保暖，调节空调至室温，维持患者正常体温及舒适度。
②术后恶心、呕吐的控制：患者受麻醉影响可出现恶心，呕吐，要把头偏向一侧吐出，以防窒息；柠檬切片置于患者头边，可有效缓解恶心、呕吐反应，有提神醒脑的功效，有助于患者的恢复
③术后饮食指导：经评估患者全麻恢复神志意识，吞咽反应良好，即可少量安全喂水。每隔30min予2~5ml温开水饮用，以缓解患者口渴、口干等症状，以保护会咽部粘膜，促进气道咳嗽排痰。患者清醒后咀嚼口香糖“假饲”治疗（糖尿病的患者可选择含木糖醇的口香糖）促进肠蠕动恢复，缩短术后肠麻痹时间，同时观察患者胃肠道反应，观察患者是否出现腹痛、腹胀等症状。术后６ｈ医生腹部听诊有肠鸣音即给予患者流质性食物，无需等到肛门排气。
4管道护理：观察组患者手术当天根据情况原则不做常规膀胱冲洗，留置尿管 1 ～ 2 d，配合大量饮水。80 例患者中有 2 例术后第 2 天拔除尿管后出血较多，重新留置导尿管进行膀胱冲洗外，其余均顺利拔管出院。
⑤术后镇痛：ERAS采取多模式镇痛，使用非甾体类止痛剂。术后规律使用镇痛剂或在护理人员的指导下使用自控装置，镇痛泵在术后24~48h拔出，或术后６ｈ给予口服尼美舒利12.5ｍｇ，以后每１２ｈ服１次，共３ｄ，降低疼痛的发生率液体治疗的管理
6.术后早期康复锻炼：ERAS主张患者术后早期活动，根据患者病情制定具体的活动方案，术后回病房患者全麻恢复神志意识后，可垫枕头。2 h 后即可按摩双下肢或进行四肢的被动运动；6 h 后根据麻醉方式协助患者取左侧卧位、右侧卧位或半坐卧位，每 2 h 改变卧位 1 次；术后第1 天充分评估体能后，可遵医嘱协助患者逐渐坐起、站地、离床活动；术后第 2 天可在病房和走廊活动。患者活动要遵循循序渐进，量力而行的原则。ERAS 组患者经被动及主动活动后，均能在术后第 1 天离床活动，1 例脑出血后遗症患者因活动困难，于术后第3天离床活动。
7.限制液体的输入：ERAS还强调严格控制术中输液量及盐水输入量，过多的输入盐溶液可加剧组织水肿，延缓胃肠功能的恢复，增加术后并发症及延长住院时间。传统治疗措施全麻患者手术当天一般输入3.0 ～ 3.5 L 液体，根据胃肠功能恢复情况术后 3～4d 输入液体 1.5 ～ 2L/d；ERAS理念在维持患者生命体征正常的情况下，患者在术后输液量均比传统方法每天减少 0.5～1 L。术日及术后控制液体输注量是ERAS的核心理念之一。有研究表明，适当的液体输入量有利于减少并发症及缩短住院时间。既往认为为了维持液体平衡而大量输液将造成心脏的负担增加，老年人尤其是合并有心血管疾病者容易发生心律失常或心衰。
1. 4观察指标 记录两组患者术后尿管留置时间、术后排气时间、术后住院时间比较两组患者患者满意度（包括满意、一般、不满意）及术后并发症（包括严重出血、深静脉血栓、压疮、肺部感染等）发生情况。
1.5 统计学分析 采用 SPSS 21. 0 软件进行统计学分析。计量资料以（x ± s）表示，比较采用 t 检验；计数资料以例数和百分率（%）表示，比较采用 χ2 检验；等级资料比较采用秩和检验。以 P < 0. 05 为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 比较两组前列腺绿激光汽化术后留置尿管时间、术后排气时间、术后住院时间、术后满意度，差异均有统计学意义。
两组术后留置尿管、排气、住院时间、术后满意度比较（）
2. 2 两组术后并发症发生情况比较
ERAS 组肺部感染及压疮发生率低于对照组（均 P < 0. 05），出血、深静脉血栓发生率没有明显差异。见表 3。
表3 两组术后并发症发生情况比较
3．讨论
良性前列腺增生（BPH）是老年男性常见病和多发病，组织学上表现为前列腺间质和腺体成分的增生，解剖学上表现为前列腺增大，是一种以下尿路症状为主的膀胱出口梗阻疾病。随全球人口老年化发病日渐增多，前列腺增生的发病率随年龄递增，严重影响了老年患者的生活质量。经尿道前列腺绿激光汽化术是治疗良性前列腺增生的主要方法，本研究将 ERAS 应用于经尿道前列腺汽化术，探讨其可行性及安全性。
ERAS理念强调术前加强健康宣教，提高患者康复意识，术后强调胃肠功能恢复及尽早进食、镇静止痛及早期下床活动，从而促进机体功能恢复，改善患者预后。本研究对80例前列腺绿激光汽化术的患者实施快速康复护理，通过术前护理和宣教，消除了患者焦虑、恐惧给心理带来的不良影响。术前禁食禁饮时间的改变是 ERAS的一项重要内容。传统的术前常规禁食 12 h，4 h 禁饮，患者等待手术时间通常为 12 ～ 14 h，有时接台手术患者等待时间甚至长达 16 h。正常胃肠排空时间为 4 ～ 6 h，长时间的禁食会对患者产生如口渴、饥饿、心慌、烦躁、脱水、低血糖、血容量减少等［9］，手术创伤加上以上不利因素的影响，导致机体消耗增加，而摄入不足，影响组织修复和切口愈合，降低了抗感染能力。观察组 80例患者术前 2 ～ 3 h 给予口服 50 g/L 葡萄糖液 400 m L，术中术后无一例出现呕吐误吸象。另外缩短患者术后禁食时间，既满足了患者进食的欲望，又补充了术后创口愈合所需求的营养，同时又减少术后补液量，降低了住院费用，提高了患者的满意度和信任度。术后快速镇痛是ERAS中一个重要环节，也是术后早期经口进食和早期下床活动的必要前提。患者术后使用自控持续静脉镇痛装置，使机体处于持续镇痛状态，有效减轻了患者痛苦，提高了患者术后舒适度。本研究中ERAS组尿管拔除时间、术后肛门排气时间、下床活动时间、进食时间、输液时间、平均住院时间少于对照组，而术后疼痛评分低于对照组，满意度评分 高于对照，差 异 有 统 计 学 意 义（Ｐ＜０．０５）。
综上所述，在经尿道前列腺汽化术围手术期应用了ERAS后在降低术后尿管留置时间、术后胃肠道恢复时间、术后住院时间、术后舒适度、提高术后满意度较对照组护理方式更有优势，术后并发症发生率也较对照组低。这说明ERAS有利于改善术后患者住院质量，有利于患者术后的康复，有利于提高患者术后舒适度和满意度，值得我科及临床运用及推广。
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论文作者:殷思荣,黄莉
论文发表刊物:《兰大学报（医学版）》2018年4期
论文发表时间:2018/9/21
标签：术后论文; 患者论文; 前列腺论文; 时间论文; 激光论文; 膀胱论文; 尿道论文; 《兰大学报（医学版）》2018年4期论文;