随着现代医疗模式的转变，糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管理[1]。大量循证医学证实，包括生活方式干预、健康教育、指标监测、药物治疗等综合管理措施是控制血糖，降低并发症及心脑血管事件的主要措施。梁瑶梦等[2]研究表明，家庭内、外支持与糖尿病患者不遵医行为呈正相关。家庭支持、社区协同、专业引导、自我管理可能是糖尿病从“疾病管理”向“健康管理”转变的关键一步。为进一步探索基于家庭支持的糖尿病综合干预路径，引导社区、家庭、社会共同关注糖尿病，形成“自我管理-家庭支持-社区协同”的糖尿病管理新模式。我们以家庭医生小组为单元，在前期现况调查的基础上，开展了本项目的探索研究。1 对象与方法1.1对象在中心家庭医生团队管理的糖尿病中，随机抽取13个居委，每个居委10-15个糖尿病患者，共150户家庭。1.2方法对入选者开展包括一般情况、糖尿病知识、生活方式、家庭支持、疾病现况、需求与期望等基线调查。在此基础上于2018年1月-2018年12月以家庭医生小组（一个全科医生、一个社区护士、一个公共卫生医生）为单元，建立电子健康档案、开展健康风险评估、中医体质辨识与个体化干预，引导与强化家庭成员共同管理糖尿病的知识、信念、行为（知信行模式）及自我效能，通过糖尿病患者及家庭成员的健康教育（6次/年）、随访管理（6次/年）、指标监测（门诊+自我监测）、社区糖尿病主题活动（4次/年）、同伴教育（4次/年）等，营造家庭支持氛围，提高家庭支持能力与健康信念。1.3评估标准 糖尿病诊断标准，控制标准，饮食营养、合理运动等参照2017年中国糖尿病防治指南[1]；中国2型糖尿病膳食指南（2017年）[2]。中医体质辨识采用上海中医药协会发布的问卷调查（问卷编号：MHZYTZBS；问卷名称：中医体质分类调查问卷）。认知评估：知晓糖尿病症状，低血糖反应，血糖监测重要性等；饮食营养：知晓均衡营养，控制总热量及饮食交换原则等；运动情况：知晓运动是糖尿病的基础治疗；运动频率应每周至少5次，每次30分钟以上为宜等；药物不良反应：知晓自己服用药物的常见不良反应等。1.4统计学方法 应用SPSS19.0软件进行统计学分析。统计资料采用均数、百分比、组间比较、单因素比较。计量资料采用 x±s 表示，行 t 检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ 2 检验。 P＜0.05 差异有统计学意义。2 结果2.1一般情况分析，表1。调查数据显示，干预对象以老年人为主，年龄62.1±9.9岁，文化程度偏低，其中初中及以下占75.3%，医疗费用支出以城保（自付10%-15%）为主。表1 一般情况 类别 n(%) 类别 n(%) 性别 男 64(42.7) 费用 城保 107(71.4) 女 86(57.3) 居保 30(20.0) 年龄 62.1±9.9 自费 5(3.3) 学历 初中及以下 113（75.3） 离休 8(5.3) 高中大专 33（22.0） 合并慢性病 高血压病 68（45.3） 大学及以上 4（2.7） 冠心病 55（36.7） 病程 5.2±3.8 脑梗死 42（28.0） 家族史 41（27.3） 高尿酸血症 17（11.3） 2.2认知情况比较，表2。家庭支持干预管理后，患者对糖尿病相关认知，组间比较有显著效果（P<0.05）。80%的患者知道血糖控制范围、低血糖症状发生及自我应急处理，但对糖化血红蛋白重要性、药物不良反应及中医体质辨识认知仍较低，仅为44.7%、36.7%、32.7%。
表2 综合干预前后患者糖尿病知识认知情况比较［n=150（%）］ 空腹血糖控制范围 餐后血糖控制范围 HbA1c重要性 低血糖症状 低血糖处理 饮食营养 运动情况 药物不良反应 指标规律监测 中医体质辨识 综合干预前n(%) 67（44.7） 46（30.7） 23（15.3） 87（58.0） 79（52.7） 59（39.3） 78（52.0） 25（16.7） 69（46.0） 12（8.0） 综合干预后n(%) 122（81.3） 117（78.0） 67（44.7） 119（79.3） 121（80.7） 97（64.7） 91（60.7） 55（36.7） 86（57.3） 49（32.7）
2.3遵医依从性比较，表3。调查的6个方面家庭支持干预前后组间比较，除定期就诊外均有明显的改善(P<0.05），其中患者对于规律服药的依从性较高，占92.7%。干预后，适当运动、家庭督导、指标监测总体依从性仍较低，仅占50%左右。2.4相关指标比较，表4。在10个相关指标中，家庭支持干预后仅有空腹血糖、低血糖次数、糖化血红蛋白3个指标组间比较具有统计学意义P<0.05）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆表3遵医依从性比较［n=150（%）］ 饮食营养 适当运动 规律服药 指标监测 定期就诊 家庭督导 综合干预前n(%) 68（45.3） 56（37.3） 128（85.3） 35（23.3） 102（68.0） 67（44.7） 综合干预后n(%) 97（64.7） 72（48.0） 139（92.7） 78（52。0） 105（70.0） 82（54.7）
表4相关指标比较［n=139，（x±s）］ 空腹血糖 （mmol/L） 2小时血糖 (mmol/L) 糖化血红蛋白 （%） 体重指数 （Kg/m2） 低血糖次数 （次） 收缩压 （mmHg） 舒张压 （mmHg） 腰臀比 总胆固醇 （mmol/L） 低密度脂蛋白 （mmol/L） 综合干预前 7.7±2.8 9.3±2.9 7.1±1.8 24.4±3.1 193 132.8±14.7 83.2±8.9 0.9±0.2 6.4±1.8 3.3±1.2 综合干预后 7.2±1.9 9.1±2.7 6.5±1.2 24.3±3.0 92 131.7±14.5 83.1±8.7 0.9±0.2 6.3±1.6 3.2±1.2
2.5家庭支持情况比较，表5。在6个家庭支持维度中，经综合干预后，除心理支持效果不明显外，均有不同程度的提高。（P<0.05），但在支持良好方面，总体水平仍然偏低，仅66.3%（干预前52.5%）
表5 家庭支持情况比较［n=150（%）］ 认知支持n(%) 饮食支持n(%) 运动支持n(%) 治疗支持n(%) 监测支持n(%) 心理支持n(%) 良好 一般 良好 一般 良好 一般 良好 一般 良好 一般 良好 一般 综合干预前 88(58.7) 62(41.3) 72(48.0) 78(52.0) 63(42.0) 87（58.0） 73（48.7） 77（51.3） 56（37.3） 94（63.7） 42（28.0） 108（72.0） 综合干预后 92(61.3） 58（38.7） 89（59.3） 61（40.7） 85（56.7） 65（43.3） 101（67.3） 48（32.0） 85（56.7） 63（42.8） 45（30.0） 105（70.0）
3 结论3.1从调查及干预的总体情况看，社区居民的糖尿病认知、血糖控制、相关指标监测及对健康教育的依从性和遵医行为与家庭支持亲密度呈正相关。通过“知信行”及“社区-家庭-自我”协同支持综合干预，患者的糖尿病认知能力、自我管理能力、家庭支持亲密度均有明显的提高（P<0.05或P<0.01）。但居民血糖控制率、自我管理能力水平仍然偏低，尤其是社区协同服务的社会资源较缺乏，为社区居民糖尿病健康管理水平提出了新的挑战。3.2“社区协同-家庭支持-自我管理”模式是基于家庭医生专业指导，应用“知信行”健康管理理念，加强健康教育，个体化动态管理。以信息化平台为支撑，通过中医体质辨识，定期随访，主题活动、宣传手册、微信互动、家庭自测（血糖、血压）等多种形式，建立糖尿病综合防治三级网络。从对社区居民糖尿病管理期望与意愿的调查及综合干预效果发现，本模式在社区适宜推广，也有积极意义。3.3调查发现，影响家庭支持与健康管理效果的因素包括人口老龄化、人文习惯、家庭结构、社区资源、医疗费用支付方式及健康意识等，同时合并有高血压、脑梗死等多种慢性疾病，给家庭医生团队的健康管理带来新的思考。4 讨论4.1自我管理与家庭支持是糖尿病健康管理的重要手段，也是健康管理中易被忽视的一个环节。相关研究发现：家庭支持对糖尿病病人的生活质量、血糖控制和治疗依从性都有积极的作用［3］。家庭支持越多，病人对疾病的认知越高，对疾病治疗的依从行为和自我管理行为越好，疾病的控制就越好［4］。于文等[5]建立起“MUST 糖尿病管理模式”对糖尿病患者进行研究，引入家属作为监督者的身份参与糖尿病教育的实验，研究发现可显著提高患者的依从性，完全依从率达75.6%。可见，自我管理与家庭支持对社区糖尿病管理有着积极意义。4.2“知信行”健康管理是社区糖尿病综合干预管理的基础之一。研究提示，“知信行”模式在健康管理中有着积极意义。首先，通过糖尿病宣教与主题互动让居民了解疾病的危险因素、控制方法及危害等（知觉到威胁和严重性）；其次，通过健康行为综合干预让居民坚信科学的生活方式、遵医依从性的提高、正确规律的治疗、危险因素控制会减少或降低并发症的发生发展，改善生活质量等（知觉到效益）；最后，家庭医生的专业指导、社区家庭的支持与居民建立互信、参与的伙伴式关系，使居民感到有信心、有能力通过努力改变不良行为(自我效能)，达到控制血糖，减少或延缓并发症，促进健康的目的。4.3以人为本，以家庭为中心的糖尿病综合干预是社区家庭医生服务的重要内容之一。家庭医生（全科医生）在社区健康管理中承担了除临床医生外如教育者、沟通者、守门人、管理者、协调者等多种角色[8]。笔者认为，充分发挥家庭医生角色与专业优势，搭建社区健康教育平台，充分运用信息化手段（如微信、多媒体、APP、短信、视频等），营造自我管理氛围，引导社区家庭、社会资源共同关注糖尿病，让社区居民能在生活、工作、娱乐中了解熟悉疾病知识、改变健康理念、提高自我管理意识。国内，家庭医生制服务刚刚起步，如何扮演好家庭医生的角色，在“疾病管理”向“健康管理”的转变中，探索一套适宜社区慢性病管理，适合社区居民的家庭支持管理模式与综合干预路径是家庭医生面临的一项重要课题。参考文献[1]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南[W]（2017年版）.中国实用内科杂志 2018.4：292-344[2]中国营养学会糖尿病营养工作组.中国2型糖尿病膳食指南[W] （2017年版）.营养学报 2017.6:521-529[3]黄丽丽．以家庭为单位的糖尿病护理干预及体会［J］.中国医药指南.2014，12( 28):308-309．[4]Christine W，Andrea H，Prasuna Ｒ，et al．Sustaining modified behaviours learnt in a diabetes prevention program in regional Australia:the role of social context［J］．BMC Health Services Ｒesearch，2012，12: 460-467．[5]于文，韩静，孙迎俊，等. 建立家庭参与的糖尿病患者管理教育新模式[J]. 中华糖尿病杂志，2012，4（2）：85-89.[6]孔梅枝.“知信行”健康教育模式对冠心病病人疾病知识的认知程度和遵医行为的影响. 现代临床护理. 2011(01)李益民,陆骏,宁丽,陈美红,孙红娟,单银娣.应用知信行模式提高高血压患者治疗依从性的研究[J]. 中国农村卫生事业管理. 2010(03)[8]祝墡珠.全科医生概论[W].人民卫生出版社.2014（01）10-11
论文作者:姚裕忠,吴文怡（通讯作者）,邵,慧
论文发表刊物:《中国保健营养》2019年第2期
论文发表时间:2019/6/27
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