李 伟
黑龙江省牡丹江市第一人民医院 157011
摘要：目的：探讨颅脑损伤患者急诊手术的麻醉方法。方法：对120例颅脑损伤急诊手术患者进行麻醉，均采用气管插管全身麻醉，回顾性分析临床麻醉资料。结果：108例患者麻醉效果满意，手术成功，返回病房，无麻醉意外及并发症。12例患者死亡。讨论：做好充分的术前准备，选择合适的麻醉方法和药物，有效降低颅内压，维持循环、呼吸功能稳定，是急诊颅脑损伤手术成功的重要保证。
关键词：颅脑损伤；麻醉；
颅脑损伤多由交通事故、工地、击打等导致的，致残率和死亡率较高，及时手术治疗是治疗的关键[1]。患者有不同程度的中枢神经功能损害外，常常伴有呼吸、循环功能不稳定，还可能伴有多种复合伤，如肺挫伤、脊柱四肢骨折、血气胸、腹部闭合伤等，如果麻醉处理不当可加重患者的中枢神经功能损害，严重时可能危及患者生命[2]。为保证麻醉效果和患者的安全，必须迅速气管插管、管理呼吸、有效供氧、防止体内二氧化碳蓄积以及静脉用药控制血压[3]。我科于2012年12月～2015年4月对120例颅脑外伤手术患者进行麻醉，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组120例患者，男90例，女30例；年龄21-74岁；致伤原因：车祸、高处摔伤、打击伤；损伤类型：脑挫裂伤并硬膜下血肿、颅内血肿；闭合性颅脑损伤98例，开放性损伤22例；ASAⅡ～Ⅲ级；意识状态：浅昏迷75例、中度昏迷35例、深昏迷10例，脑疝48例；合并症：腹部损伤16例，胸部损伤33例，四肢躯干多发性骨折及其他20例。
1.2麻醉方法 患者进入手术室后心电、血氧监护，保证气道畅通，迅速开放静脉通道，快速扩容抗休克，并发脑疝立即给20%甘露醇+速尿脱水降颅压。静脉给予异丙酚1.5～2.0mg/kg，咪达唑仑0.03～0.05mg/kg，维库溴胺0.1mg/kg，芬太尼3～5μg/kg行快速诱导气管插管，用呼吸机控制呼吸，呼吸频率12次/分，潮气量8～10ml/kg，在适当过度通气调节后动脉血二氧化碳分压保持在25～30mmHg。术中麻醉可间断追加维库溴胺和吸入异氟醚，持续泵入异丙酚、瑞芬太尼进行维持[4]。麻醉期间监测SBP、DBP、HR、SpO2、MAP、CVP的变化以及输入量、出血量及尿量。间断抽动脉血监测血气，了解电解质及酸碱平衡情况。术中给予奥美拉唑预防急性胃粘膜出血，术中视血压情况给予血管活性药物泵注，维持MAP在60～75 mmHg 范围，有发高血压病的患者，MAP维持在80 mmHg以上。在去骨瓣前，给予适当扩容或血管活性药物升高血压，预防血压骤降。手术主要步骤完成后减小药物泵注，让血压恢复基础值水平，手术结束后恢复意识拔管。
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2结果
本组120例患者中，109例患者术毕能恢复苏醒状态，顺利拔管。11例手术结束意识障碍仍存在，行气管切开或保留气管插管。经过治疗，108例患者度过危险期，12例死亡。
3讨论
颅脑损伤后由于颅内血肿、脑组织损伤和脑组织继发性肿胀均使颅内压迅速升高，形成脑疝，可能导致死亡[5]。因此快速有效的急救处理是抢救成功的关键，如不及时手术清除血肿、去骨瓣减压及脑室引流，病死率极高，且部分患者还伴有其它重要脏器的损伤，需立即手术。麻醉科应立即在极有限的时间内做好抢救和麻醉前各项准备工作。麻醉管理中应遵循的基本原则：⑴呼吸道的管理；⑵保证足够的脑灌注；⑶避免脑缺血；⑷降低颅内压；⑸降低脑氧代谢率和减少脑氧耗量。麻醉诱导以芬太尼、依托咪酯、维库溴铵快速诱导[6]。异丙酚能降低对中枢神经系统细胞的兴奋性，稳定细胞膜，降低脑氧耗，缓解脑组织水肿，但使用时必须掌握单位时间内的使用剂量以避免影响血流动力学的稳定。芬太尼对心血管影响小，镇痛作用强，作用时间短。如反复多次注射则可产生蓄积作用，其作用时间延长，而且对伤害性刺激引起的不良反应具有较强的抑制作用。呼吸道管理是急诊颅脑损伤手术极其重要环节，颅脑损伤患者多未经禁食，甚至是饱食患者，伤后颅压升高易出现恶心呕吐，伴颅底骨折、牙齿颌面外伤出血流入口咽引起误吸，舌后坠等可致呼吸道梗阻、窒息，引起缺氧及二氧化碳蓄积的危险。误吸患者气管插管后表现为气道压高（大于30 cmH2O），低氧血症改善不明显，同时伴血压增高、脉搏增快、二氧化碳蓄积表现，听诊两肺可闻及哮鸣音或啰音，受累的肺野呼吸音弱，经用生理盐水5～10 ml注入气管内反复冲洗，直至清洁为止，同时应用地塞米松20 mg及氨茶碱0.25g静脉注射。气道压逐渐下降，哮鸣音消失，缺氧可得到纠正。颅内压升高引起的高血压，常常掩盖失血性休克的体征，失血性休克使脑水肿加重。急性脑损伤患者对低血压非常敏感，迅速纠正低血容性休克是抢救治疗的基础，手术中失血失液量较大，较容易出现血容量不足。很多急性硬膜下血肿伴显著压迫时，最初血压常常很高，但在打开骨瓣或剪开硬膜后发生低血压者多见。一旦颅高压的代偿机制消失，外周血管阻力突然降低发生重度低血压。加之，患者术前往往脱水利尿，造成血容量不足，所以必须要高度警惕，骨瓣掀开前补充血容量，以平衡液和代血浆为主，必要时输以全血。全麻手术后昏迷患者需要带气管导管回病房，保留自主呼吸，供氧，严密观察各项生命体征变化，必要时行气管切开，对呼吸功能不全者用呼吸机治疗，对重症者送ICU。
总之，颅脑损伤患者术前术中保持呼吸道通畅，术中麻醉平稳，及时处理脑水肿，降低颅内压，维持循环稳定，术毕恢复病人的自主呼吸，能够提高麻醉成功率。
参考文献：
[1]甘国胜，林俊明，谢峻，等.异丙酚麻醉对颅脑外伤手术患者脑保护作用的临床研究[J].西北国防医药杂志，2011，28（3）：177-180.
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[3]刘江.50例重型颅脑损伤手术患者的麻醉处理分析[J].中国现代药物应用，2009，11：88-89.
[4]Jimenez F，Velasco F.A patient with a resistant major depression disorder treated with deep brain stimulation in the inferior thalamic peduncle[J].Neurosurgery，2010，57（3）：585-593.
[5]杭燕南.当代麻醉手册[M].上海：上海世界图书出版公司，2004：1.
[6]甘国胜，宋晓阳，余剑波，等.异丙酚对急性颅脑外伤手术脑保护作用的临床研究[J].解放军医学杂志，2005，30（10）：923.
论文作者:李伟
论文发表刊物:《健康世界》2015年14期供稿
论文发表时间:2015/11/26
标签：颅脑论文; 患者论文; 损伤论文; 手术论文; 气管论文; 血肿论文; 呼吸论文; 《健康世界》2015年14期供稿论文;