郑金枝
（福建省能源集团总医院 福建福州 350025）
【关键词】孕期抑郁症；西药；中药治疗；疗效；安全性
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）06-0236-02
孕期抑郁症的临床特点是：它与一般的抑郁症相似,但症状大多是围绕与妊娠相关的生活事件,且具有一定的特殊性,可表现为郁闷、自卑、自责、沮丧、悲哀、抑郁、绝望,甚至自杀行为等一系列心理障碍，其典型症状可符合ICD-10[1]抑郁发作的诊断标准。孕期抑郁症不仅会影响孕妇自身健康，也可能会影响其家庭和后代，而且孕期抑郁症状严重者更易发生产后抑郁症。
1.治疗方案选择
考虑到抗抑郁剂对胎儿的安全性和心理治疗的有效性等问题，目前的治疗现状并不理想。2009年美国心理学会（American Psychological Association, APA）和 妇 产 科 学 会(American Congress of Obstetricians and Gynecologists ACOG)在耶鲁大学共同制定了《妊娠期抑郁症治疗指南》[2]，指南中指出 ，妊娠期抑郁症治疗时，应首选心理治疗，对于严重抑郁-反复发作性抑郁或合并明显的精神病性症状者，可用药物治疗。
2.药物选择
2.1 常用西药种类
应用较多的药物是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）与去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)，如氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰、文拉法辛等，同时也有安非他酮 、马普替林 、米氮平等抗抑郁剂的应用报道。而老一代的抗抑郁剂 如三环类（TCAs）[3]一般不作为一线用药。
2.1.1疗效 抗抑郁剂对抑郁症的治疗效果 是肯定的，研究发现，与安慰剂相比，患者的抑郁症状越严重，抗抑郁剂的治疗效果越肯定。
Wisner等在[4]一项对照研究中发现，持续接受 SSRIs治疗的患者中(48人)分娩2周后的密尔顿抑郁量表(HAMD)评分明显低于未接受治疗（14人）及间断接受SSRIs治疗的患者（23人），大体功能量表GAS评分则明显高于上两组)。
2.1.2妊娠毒性 抗抑郁治疗对孕妇生殖功能的影响[5]。
①子宫内死亡 没有证据确定三环类药、氟罗西汀等5羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)在妊期使用可增加子宫内胎儿死亡的危险度。
②躯体畸形 没有证据表明三环类、氟罗西汀等SSRIs(舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明及西肽普兰)是致人类或动物主要出生缺陷的因素。
③发育损害 妊娠三个月内使用三环类和SSRIs,其胎儿发育和婴儿出生体重与服用非致畸药物孕妇的胎儿、婴儿状况类似。
④行为变异 即胎儿遭遇毒性药物致使出生后行为受到影响。但就已公开的研究而言,胎儿期遭遇三环类或氟罗西汀儿童在认知、气质和一般行为方面与对照组基本雷同。
⑤新生儿毒性 三环类治疗的孕妇后代已报道存在新生儿退缩和直接副反应。有报道表明临盆使用氟罗西汀可直接导致新生儿适应不良(张力减退、难喂养)。
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2.1.3药物安全分类 按照妊娠期服药安全性，《中国医师药师临床用药指南》[6]引用美国食品药品监督管理局(FDA)将药物分为5类：A类是人类对照研究显示无危险性；B类是人类无危险性证据(即人类资料无危险，但动物资料阳性，或只是动物资料无危险性)；C类是危险性不能被排除(即缺乏人类资料，动物研究阳性或缺乏)；D类是有危险性证据(人类资料显示有危险性，益处可能大于危险性);X类是妊娠期禁用该药(人类和动物资料均为阳性)。
头3个月内胎儿器官正在形成，此间服药可能引起胎儿器官畸形。大规模研究证明，胎儿暴露TCAs、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰、文拉法辛、米氮平、安非他酮、曲唑酮或萘法唑酮不增加重性致畸率。在5-羟色胺(5-HT)回收抑制剂(SSRIs)与TCAs之间，致畸率也无显着差异。尽管最近资料表明，妊娠妇女服选择性5-羟色胺回收抑制剂(SSRIs)，胎儿致畸率中度增加，但FDA仍将抗抑郁药归为C类妊娠药物(除帕罗西汀外)。
2.2 中医药治疗
逍遥散疏肝解郁健脾和营，具有良好的抗抑郁作用，对孕妇和胎儿无明显不良影响。
逍遥散的现代药理研究[7]从中枢神经系统、内分泌系统、免疫系统、保肝及抗氧化等方面进行,认为其具有调节中枢单胺类神经递质、调整体内激素水平、调节免疫、保肝、抗自由基和改善微循环等药理作用。研究结果提示逍遥散可通过影响中枢单胺神经递质水平,改善精神疾病症状。逍遥散具有抗抑郁作用,作用机制可能与拮抗5-ＨＴ2Ａ受体从而影响5-ＨＴ系统有关。
文献资料[8]显示，应用逍遥散治疗妊娠期抑郁，疗效满意。逍遥散治疗，组方：柴胡、当归各6g，白芍、白术、白茯苓各15g，生姜、薄荷、炙甘草各3g，辨证加减：呕吐，不能食，加砂6g，苏梗10g；少寐烦躁，加酸枣仁!夜交藤各20g；咳嗽，加杏仁、五味子各6g；腹痛，加制香附9g；腰痛，加菟丝子、炒杜仲各10g，1天1剂，分2次服，连续4周。
3.结语
选择性5-羟色胺再吸收抑制剂（SSRI）是最常用的抗抑郁药物，但妊娠期服用SSRI类药物可能会增加新生儿先天性畸形、早产、出生体重过低、自发性流产和持续肺动脉高压等的风险。很多妊娠妇女不愿意接受西药治疗。但妊娠期妇女重性抑郁症确实需要药物治疗，中药在妊娠期妇女疾病治疗时显示出其独特的确优越性。逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，为肝郁血虚，脾失健运之证而设，既补肝体，又助肝用，气血兼顾，肝脾并治。妊娠期妇女，在生理、病理和社会因素的作用下，易出现肝脾不和、肝郁气滞、肝郁血虚、气血亏虚，而抑郁焦虑，烦躁易怒。逍遥散治疗妊娠期抑郁，能明显改善患者减轻抑郁程度，且未见明显不良反应。
【参考文献】
[1]世界卫生组织.ICD-10精神与行为障碍分类--临床描述与诊断要点.人民卫生出版社.
[2] Yonkers KA,Wisner KL,Stewart DE.The management of depression during pregnancy:a report from the American Psychiatric Association and the American College of Obstetricians and Gynecologists[J].General Hospital Psychiatry,2009,(05):403-413.
[3] Shailesh Jain.Management of Major Depression in pregnancy:A comparison of approaches by Psychiatrists and Obstetricians and Gynecologists J Behav Health. 2012; 1(4):260-268
[4] Katherine L Wisner.Major Depression and Antidepressant Treatment:Impact on Pregnancy and Neonatal Outcomes American Journal of Psychiatry (Impact Factor: 13.56).04/2009; 166(5):557-66.
[5] Paul S Appelbaum.Risk-benefit decision making for treatment of depression during pregnancy American Journal of Psychiatry(Impact Factor:13.56).01/2001; 157(12):1933-40.
[6]卫生部合理用药专家委员会[J].中国医师药师临床用药指南(第2版).重庆出版社，2014-07.
[7]熊静悦等.逍遥散抗抑郁作用研究[J].中药药理与临床，2007：23（1） P3-4.
[8]吕敏等.逍遥散治疗妊娠期抑郁疗效观察.浙江中西医结合杂志，2011：21（3）P180-181.
论文作者:郑金枝
论文发表刊物:《心理医生》2016年6期
论文发表时间:2016/8/8
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