黑河市爱辉区妇幼保健院 164300
【摘 要】目的：比较不同麻醉方式下腹腔镜妇科手术中二氧化碳气腹前后血流动力学变化和血儿茶酚胺、皮质醇和血气的变化。方法：患者９０例随机分为腰硬联合组（Ⅰ组）、全麻组（Ⅱ组）和硬膜外复合全麻组（Ⅲ组）各３０例。术中连续监测，分时段测定血气及血肾上腺素（Ｅ）、去甲肾上腺素（ＮＥ）及皮质醇（ＣＯＳ）浓度。比较３组间的差异。结果：与气腹前比较，气腹时Ｉ组 ＨＲ 和ＢＰ均明显减少（Ｐ＜０．０５）；Ⅱ组ＨＲ 和ＢＰ 均 明 显 增 加（Ｐ＜０．０５）；Ⅲ 组各指标无明显变化（Ｐ ＞０．０５）。气 腹 时 ３组ＰａＣＯ２、ＨＣＯ３－均明显增高（Ｐ＜０．０５），但３组间各指标无明显差异（Ｐ＞０．０５）。与麻醉前比较，Ｅ、ＮＥ 及ＣＯＳ浓度，气腹时Ⅱ组有明显差异（Ｐ＜０．０５）；Ⅲ组无明显变化（Ｐ＞０．０５）。结论：３种麻醉均可应用于妇科腹腔镜手术，但Ⅲ组在控制患者血压、维持良好的血气状态减轻机体应激反应等方面优于Ⅰ、Ⅱ组。
【关键词】腰硬联合麻醉；全身麻醉；硬膜外麻醉
妇科腹腔镜手术，由于具有创伤小、恢复快等优点，目前正愈来愈广泛地应用于临床，而由于生活方式和节奏的变化及人口老龄化趋势，高血压患者在该类手术患者中所占的比例正逐年上升。高血压患者由于脏器功能的变化，对麻醉及人工气腹的耐受性较差，术中较易出现严重心、脑血管并发症川。为此，本院比较了全麻复合硬膜外麻醉及单纯全麻两种不同麻醉方式对高血压患者妇科腹腔镜手术围手术期血流动力学的影响，旨在发现一种适合该类患者的、相对更安全的麻醉方式。
１．资料与方法
１．１一般资料
回顾分析２０１4年６月～２０１5年 １２月间在我院择期拟行腹腔镜下卵巢及子宫手术患者９０例，年龄２５～５０岁，ＡＳＡⅠ～Ⅱ级，术前检查无内分泌系统疾患及手术禁忌证。９０例患者根据麻醉方式不同分为３组，腰硬联合麻醉组（Ｉ组），３０例；全麻组（Ⅱ组），３０例；全麻复合硬膜外组（Ⅲ组），３０例。３组的年龄、性别、病程及疾病类型等情况差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。
1.2方法
两组患者麻醉前30 min均肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g，入手术室后开放静脉输注乳酸钠林格氏液。以DUSH 4000监护仪连续监测心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2），局麻下行左桡动脉穿刺及右颈内静脉穿刺放置漂浮导管，方便采取动脉血和混合静脉血标本监测血气改变，并连续监测平均动脉压（MAP）、肺动脉压（PAP）、肺动脉楔压（PAWP）、心排量（CO）、心脏指数（CI）、外周血管阻力（SVR）。全麻组用乙咪酯0.3 mg/kg、芬太尼5μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg诱导后行气管插管，麻醉维持用异氟烷1%吸入，间断静注芬太尼和维库溴铵。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆硬膜外组穿刺点选择L 3-4间隙硬膜外穿刺，均头端置管，硬膜外用药为1%利多卡因与0.25%的丁卡因混合液15～ 20 mL，阻滞平面控制在胸6以下。辅助用药包括腹部消毒时给予哌替啶50 mg、氟哌利多2.5 mg，气腹前给予氯胺酮30 mg，同时泵入丙泊酚30～ 50 mL/h，注气完毕后泵入丙泊酚l0～ 20 mL/h维持至放气腹，术中视患者睡眠深浅调整丙泊酚入量，保持患者安静至术毕，手术过程中给予面罩吸氧（气流量5 L/min）。自动气腹机以1～ 2 L/min向腹内充CO2，腹压维持在12～ 14mmHg。
1.3统计学处理
数据以均数±标准差（x± s）表示。采用SPSS11.0软件行统计学处理，两组间均数比较用t检验，组内比较采用配对t检验。
2.结果
Ⅰ组麻醉后 ＳＢＰ、ＤＢＰ 均明显降低，气腹后１０ｍｉｎＨＲ、ＳＢＰ、ＤＢＰ减慢，与麻醉前及同时间点Ⅱ、Ⅲ组比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；Ⅲ组气腹前后各指标无明显变化（Ｐ ＞０．０５）。Ⅱ 组病人ＨＲ、ＳＢＰ、ＤＢＰ 均 明 显 增 高，并持续至气腹后１０ｍｉｎ。
3.讨论
妇科腹腔镜手术的麻醉不但要求有良好的镇痛和肌松作用，还要求减轻或解除人工气腹所造成的生理改变。目前一般采用气管插管全麻和硬膜外阻滞麻醉，其中气管插管全麻操作与管理要求较高；而硬膜外阻滞麻醉具有围术期应激反应轻微、缓解手术后疼痛等优点近年来在腹腔镜手术中得到尝试性的应用。本研究发现硬膜外组MAP、HR在气腹建立后10 min下降明显，与麻醉前及同时间点全麻组比较差异有统计学意义（P< 0.05）；同时硬膜外组PAP、PAWP气腹后30 min明显高于麻醉前（P< 0.05）；硬膜外组在气腹过程中PaCO2较麻醉前明显增高（P< 0.05），气腹后30 min增高，与相同时间点全麻组比较差异有统计学意义（P< 0.05），但术毕15min下降至麻醉前水平。硬膜外组在气血后HCO-3增大，术中的时点与麻醉前及全麻组比较差异有统计学意义（P< 0.05），术后15min恢复至正常水平。其因为气腹导致腹内压增高引起外周血管床阻力增加，静脉血流减少、PAP、PWP增高，使PaCO2增高。同时人工气腹及头低足高位可使膈肌上抬，影响肺容量及肺泡的气体交换，同时由于腹压升高加速了二氧化碳的吸收，硬膜外麻醉时患者通过呼吸频率的加快取得代偿，但由于芬太尼等麻醉药的作用，对呼吸有一定的抑制作用，使Pa-CO2进一步升高和pH值降低。分析其原因为①组患者硬膜外阻滞平面胸一骸，基本阻断了腹肌、月甭肌、腹膜及盆腔脏器等手术及气腹相关部位伤害性刺激向中枢的传导②硬膜外麻醉阻滞交感神经，使交感神经介导的儿茶酚、皮质醇、醛固酮等应激激素的释放明显减少③硬膜外麻醉时患者副交感神经相对兴奋，一定程度上中和了交感神经兴奋主导的心血管应激反应④患者清醒时手术区域无痛感，减轻了因疼痛躁动及拔管导致的心血管应激反应⑤组全身麻醉药物使用较组种类少未用瑞芬太尼及七氟醚剂量小丙泊酚，而这些药物对心血管均有一定负性作用。
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论文作者:贾雷
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年5月第9期
论文发表时间:2016/8/24
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