田祖银（四川省复原退伍军人医院 四川成都 611230）
【摘要】笔者对100 例骨肿瘤侵犯关节病例进行了x 线病例分析。侵犯关节的骨肿瘤以骨巨细胞瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤及转移瘤多见。良性骨肿瘤亦可跨越关节。肿瘤直接侵犯关节表现为肿瘤破坏骨性关节面，同时关节内有瘤块。肿瘤还可从关节边缘、关节囊韧带附着处、骨板壳破裂、关节内病理骨折处侵入关节，亦可发生肿瘤性滑膜炎。
【关键词】 巨细胞瘤 成骨肉瘤 软骨肉瘤 纤维肉瘤 肿瘤转移 关节肿瘤 侵犯Analysis of X-ray and pathological articular bone tumor. (A report of 100 cases).Tian Zuyin Sichuan Province restoration Veterans Hospital.【Abstract】100 cases of bone tumor were studied by X-ray analysis of cases of joint.Invasion of bone tumor in giant cell tumor of bone joints, osteosarcoma,chondrosarcoma,fibrosarcoma and metastases.Benign bone tumors can also span joint.Direct tumor invasion joint showed tumor destruction of bony articular surface,At the same time of intra-articular tumorblock.The tumor may also from the joint edge,Capsular ligament attachment sites,Bone shell rupture and Intra articular pathological fracture into the joints,It may also occur in tumorsynovitis.【Key words】Giant cell tumor Osteosarcoma Chondrosarcoma Fibrosarcoma Tumor metastasis Joint tumor Violation.【中图分类号】R730.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）36-0010-02一般认为骨肿瘤很少侵犯软骨，并把这一论点作为肿瘤与感染的鉴别诊断依据之一。近些年来，不少学者对肿瘤侵犯骺板和关节软骨进行了研究。但对哪些骨肿瘤可侵犯关节及发生率，肿瘤侵犯关节的具体x线表现和病理变化尚缺乏系列报道，关于肿瘤突破软骨的机制也有待探讨。因此总结这些方面的经验，无疑对术前诊断和手术设计有重要意义。
为此，本人对100 例侵犯关节的骨肿瘤进行了分析。
一般资料100 例中男71 例，女29 例。其中20 岁以下者20 例（20%），20～ 40 岁者62 例（62%），40 岁以上者18 例（18%）。病程3 个月以下者6 例，3 个月～ 2 年63 例，2 年以上者31 例。
主要症状及体征：局部疼痛82 例，肿胀及仲块76 例，关节活动受限39 例，肌肉萎缩22 例，发热4 例，还有部分患者有跛行、静脉曲张、淋巴结肿大、压迫症状等。
本组100 例骨肿瘤均经病理诊断证实，有完整的临床—白细胞升高32 例。X 线检查资料—骨巨细胞瘤42 例，软骨肉瘤17 例，骨肉瘤16 例，转移瘤8 例，纤维肉瘤5 例，尤文氏瘤4 例，网织细胞瘤3 例，神经钎维瘤恶变2 例，另有成骨细胞瘤、脂肪肉瘤、海绵状血管瘤、神经鞘瘤、骶骨神经钎维瘤、软骨粘液钎维瘤各1 例。
骨肿瘤侵犯关节的途径和x 线表现1 肿瘤直接侵犯关节软骨：53 例。表现为肿瘤发生于骨端，侵及关节软骨下，骨性关节面被破坏、中断，甚至大部份消失，肿瘤组织侵入关节内并出现软组织瘤块，引起关节间隙增宽，可达1 ～ 2cm [1.4.6.7]。
10 例手术切除的骨标本均见到肿瘤组织直接穿过软骨并在关节面形成肿块，其中1 例胫骨端骨肉瘤切除标本，虽然大部分软骨仍然保留，但肿瘤组织多处穿过关节软骨，呈蜂窝样或筛孔样侵及关节，整个关节表面为肿瘤组织所覆盖。本组中还有15 例受侵关节全被破坏，肿瘤跨越关节，直接侵及对侧或邻近关节[1.3.6.9]。多数为恶性骨肿瘤, 随后肿瘤跨越两个关节侵及近侧小关节，形成巨大软组织肿块及散在软骨钙化。 还有1例良性软骨瘤侵犯中跗关节多个骨骼。
53 例中发生于骨端关节软骨下的原发恶性骨肿瘤25 例，骨巨细胞瘤18 例，转移瘤为6 例；尚有4 例是发生于骨端的良性骨肿瘤。
2 肿瘤膨胀性生长，关节骨板壳破裂，肿瘤侵入关节内[1.5]：共5 例。
有4 例为胫骨近端骨巨细胞瘤，髁间隆突的骨壳破坏,5 例肿瘤均从骨板壳破裂处侵入关节，引起关节间隙增宽并出现软组织肿块。
3 骨肿瘤病理骨折后肿瘤长入关节内：3 例。右股骨头颈恶性骨肿瘤及右膝关节骨肿瘤，2 例骨肉瘤，1 例为网织细胞瘤。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆肿瘤组织在骨折周围形成巨大分叶状瘤块，并向关节囊内外侵润。网织细胞瘤病例经化疗6 个月后复查，股骨上端巨大肿瘤组织包括关节内瘤块已大部分骨化，肿瘤组织内见有多发团块状均匀骨化影；一年后复查，肿瘤已全部骨化，出现粗乱而清晰的松质骨结构。随诊5 年肿瘤无复发 。
4 肿瘤从关节边缘侵入关节：共12 例。其中骨生肉瘤8 例，骨巨细胞瘤3 例，网状细胞肉瘤1 例。表现为肿瘤侵润到关节软骨下，骨性关节面破坏中断，关节软骨边缘被肿瘤组织破坏，侵入关节形成肿块，以致关节囊膨隆；或表现为关节软骨边缘有一骨质破坏窗，肿瘤长入关节内见肿瘤组织，使关节间隙增宽。手术中可见肿瘤侵润至膝关节滑膜和韧带，特别是胫骨上端可表现为膑韧带肥厚，脂肪垫受压。发生于股骨头颈的软骨肉瘤，肿瘤从股骨头关节边缘侵入关节内形成瘤块；发生于股骨远端的骨肉瘤从股骨髁前关节缘侵入关节，致使膑股关节间隙侵入关节内。
5 肿瘤从关节内韧带附着部位侵入关节3 例，发生于右膝关节2 例，左膝关节1 例。其中3 例肿瘤均自交叉韧带附着旁的骨质破坏区突入关节，形成软组织瘤块，股骨髁软骨粘液样纤维瘤，胫骨近端巨细胞瘤和骨肉瘤各1 例。X 线片与切除的标本均见股骨髁间窝交叉韧带附着处有软组织瘤块。胫骨近端髁间隆突破骨壳的瘤块。
6 肿瘤组织通过多途径侵入关节：共16 例。一般多为肿瘤直接侵入关节并有从关节边缘，从破裂的关节面骨板壳，从韧带附着处等联合侵入关。
7 肿瘤性滑膜炎：2 例。X 线表现为关节囊积液，但从手术切除标本看，肿瘤也侵犯关节软骨。1 例为股骨远端巨细胞瘤，股骨髁前面骨性关节面膨隆中断，股骨髁前面有较宽的液带，膑下脂肪垫受压，有粗大网状结构，证明有滑膜肥厚；胫骨髁骨肉瘤突破前关节面引起膑上囊膨隆，关节积液。
8 肿瘤性关节退行性变：共11 例。手术切除标本4 例见关节软骨表面呈棕褐色发暗或关节软骨面粗糙不平、苍白，x 线表现为肿瘤侵润至关节软骨下，见骨性关节面粗糙、模糊、中断或关节面不平整，周围骨质疏松，并见少许骨质增白变尖，但关节间隙不增宽。因此称为肿瘤性关节退变。11 例中有骨巨细胞瘤9 例（其中生长活跃的骨巨细胞瘤和恶性骨巨细胞瘤各1 例），软骨肉瘤、网状细胞肉瘤和骶骨神经纤维肉瘤各1 例。
讨论- 肿瘤侵犯关节软骨的病理机制：目前关于肿瘤突破软骨的机制尚不清楚，一般认为主要是通过血管扩散 . 从本组10 例手术切除的骨标本、肿瘤标本x 线和病理大切片上见到：肿瘤侵犯至关节软骨下，先通过软骨下骨板孔的血管通道越过软骨下钙化带，直接破坏关节软骨。从病理切片上观察，肿瘤细胞侵入软骨基质是以溶解方式在软骨组织内扩散、侵润，没有发现破软骨细胞。
另外，肿瘤细胞能直接溶解破坏软骨基质的病理变化，与炎性细胞的直接溶解破坏软骨在组织形态上极为相似。本人在骨肉瘤侵犯骺板软骨，并呈蜂窝或筛孔样穿过软骨板侵入骨骺[2.3]。因此，推测肿瘤细胞可能产生一种生化物质对软骨组织有直接溶解作用。
二 诊断肿瘤直接侵犯关节软骨必须具备的x 线指征：X 线所见必须具备以下两个征象，才能诊断肿瘤直接侵犯关节：A当发生于骨端的肿瘤组织侵润至关节软骨时，可见骨性关节面破坏、中断或消失；B 关节间隙增宽，关节内有软组织肿块。这两个征象可作为肿瘤直接侵犯关节的诊断指征。
肿瘤从关节边缘，关节内韧带附着处，关节骨板壳的破裂处侵入关节内；从关节内病理骨折处侵入则为间接侵犯关节。至于肿瘤性退行性关节病变，肿瘤性滑膜炎是肿瘤侵犯至关节软骨下的一种反应。这种反应可能又是肿瘤直接侵犯关节软骨的先兆。而当肿瘤跨越关节侵及对侧或邻近骨质时，则更是肿瘤直接侵犯关节的证据。
三 关于肿瘤性关节退变的命名及其形成原因：肿瘤性关节退变的命名有两点可以立证：A 肿瘤侵及关节软骨下，手术切除标本确有关节软骨坏死，与x 线所见骨性关节面粗糙或模糊相吻合。B 肿瘤侵及关节软骨下，破坏了关节软骨深层的正常血运造成供血不足而发生软骨坏死。这个论点已为下列事实所证实：本人曾观察到由于肿瘤侵犯到骺板肥大细胞的钙化不足。本人在股骨颈骨折致股骨头缺血坏死的实验中也观察到关节软骨深层血管缺血而发生关节软骨坏死的事实。因此可以把肿瘤侵及关节软骨下发生软骨坏死称为肿瘤性关节退变。
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论文作者:田祖银
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年36期
论文发表时间:2014-4-2
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