大庆油田总医院 163001
【摘 要】目的：探讨并分析瘢痕子宫妊娠行人流术导致子宫穿孔的预防和处理。方法：此次研究的对象是选择瘢痕子宫妊娠行人流术的早孕妇女168例，将其临床资料进行回顾性分析，并行人工流产术或药物流产术，流产过程中采用综合措施以确保瘢痕子宫妊娠流产的安全性。结果：采取综合措施确保了瘢痕子宫妊娠流产的安全性，未出现1例子宫穿孔病例，取得了较好的临床效果。结论：瘢痕子宫妊娠流产有较大的难度和风险，很容易造成穿孔等并发症的发生，只要采取积极正确的综合措施，就能有效杜绝并发症的发生，保证手术的安全性。
【关键词】瘢痕子宫 妊娠 人工流产术 子宫穿孔
[Abstract] Objective：To investigate and analyze the prevention and treatment of uterine perforation caused by uterine scar pregnancy. Methods：the research object is the choice of uterine scar pregnancy，abortion of pregnant women in 168 cases，the retrospective analysis of the clinical data，parallel artificial abortion or drug abortion，abortion in the process of the comprehensive measures to ensure the safety of abortion uterine scar pregnancy. Results：taking comprehensive measures to ensure the safety of the uterine scar pregnancy abortion，there were no cases of uterine perforation in 1 cases，and achieved good clinical results. Conclusion：uterine scar pregnancy abortion has great difficulty and risk，it is easy to cause perforation and other complications，as long as take positive measures，can effectively prevent the occurrence of complications，ensure the safety of the operation.
[Key words] scar uterus pregnancy induced abortion uterine perforation
随着近几年剖宫产率的持续上升，瘢痕子宫妊娠率也相应增加。瘢痕子宫妊娠流产较正常子宫有更大的难度和风险，实施引流产术时应警惕并发症的发生，特别要防止子宫穿孔。2007～2009年实施人工流产术的患者中，瘢痕子宫168例，门诊采取了综合措施以确保瘢痕子宫妊娠流产的安全性，未出现1例子宫穿孔病例，取得较好临床效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 168例患者，年龄22～35岁，平均31.5岁，停经时间45～60天。此次妊娠距剖宫产术时间6个月～10年，术后＜1年26例，其中哺乳期3人；＜2年102例；2年以上40例。剖宫产次数与术后人流次数：剖宫产1次146例，≥2次22例。
1.2术前准备：询问病史和常规术前检查［1］。①全面了解病史，包括月经史、生育史、剖宫产术后恢复情况、停经时间、是否存在盆腔炎症等。②仔细的妇科检查，积极治疗妇科炎症，如阴道炎、宫颈管黏膜炎、子宫内膜炎等盆腔炎症。宫颈异常者人流前应查清子宫位置，防止子宫穿孔。③详细的阴道B超，确定孕囊位置，查清孕囊附着部位及子宫瘢痕处愈合情况。手术困难者可在B超监测下行吸宫术。④必要的辅助检查，孕6周内同时化验尿HCG。⑤充分告知瘢痕子宫妊娠流产的风险及手术难度，同时告知可供选择的流产方法及其利弊。
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1.3人流手术：妊娠孕周<60天患者，常规患者排空膀胱行妇科检查，了解子宫大小及位置，消毒外阴及阴道后，扩宫器常规扩宫，以6～7号吸管放入宫腔，探查宫腔深度，在400～500mmHg负压下行吸宫术，术时轻轻转动吸管，将胚胎组织（绒毛）吸尽，最后吸靠近瘢痕的胚胎组织。若胚胎着床于瘢痕处，操作时更应慎重，吸毕后轻轻用刮勺轻刮子宫两侧宫角。术毕即缩宫素10U肌注，必要时配以静滴缩宫素或米索前列醇片含服促子宫收缩，预防宫缩乏力后的出血。
1.4药物流产：人工流产或无痛人工流产前应用米索前列醇，可使宫颈软化、扩张，孕囊排出达到终止妊娠的目的［2］。由于胚胎组织从子宫壁自行脱落、排出，对子宫的损伤小，省去机械扩宫的操作步骤及对宫颈管的损伤，且其促进子宫收缩的作用使子宫轮廓清楚，出血量减少。非常适合剖宫产术后瘢痕子宫再妊娠的流产。较人工流产具有明显的优点，而无痛人流所用的异丙酚、芬太尼，是使子宫过度松软，易致子宫穿孔，米索前列醇的优势正好克服了这一缺点，增加了手术安全性。药物流产的缺点是阴道出血时间长，要配合采用阴道B超筛查宫内组织残留后及时行清宫术，对无宫内组织残留者予人工周期治疗，明显缩短阴道出血时间，也促使月经顺利恢复。
1.5子宫瘢痕处妊娠处理：米非司酮可使蜕膜及绒毛变性、坏死、脱落，均具有杀胚作用。用药后通过B超观察到胚胎着床处血流减少，包块缩小直至消失的过程，但在药物治疗及手术前应仔细查清子宫瘢痕处是否存在愈合不良情况，是否已裂开或接近裂开，以避免不必要的医患纠纷，若出现此种情况，应考虑开腹或腹腔镜手术。
1.6流产后行阴道B超：流产后子宫异常出血首选阴道。B超阴道超声探头由于频率高，与检查器官接近，提高了图像分辨力，从而提高了诊断率，且不受肥胖、肠内积气干扰，不需充盈膀胱，便于急诊检查。缺点是阴道出血时不宜进行。文献资料显示，宫腔残留诊断率阴道B超明显高于腹部B超。提高了不全流产的早期诊断率，及时清宫，减少因阴道出血时间长引起的并发症，同时减轻了清宫难度。而后期清宫时宫颈已经变硬，宫口闭合，还可能存在残留组织粘连机化，炎性增生，手术难度大，也增加了患者痛苦及子宫内膜的损伤。
1.7统计学处理：采用Foxbase统计处理，用t检验判定结果。
2结 果 采取综合措施确保瘢痕子宫妊娠流产安全：瘢痕子宫妊娠流产风险较大，一方面由于子宫原手术处纤维组织愈合后形成瘢痕，较为薄弱，如此处愈合不良，更增加子宫穿孔的可能；另一方面如果胚胎附着于瘢痕处，容易发生粘连甚至植入造成吸宫不全；同时剖宫产术后的宫腔、盆腔炎症粘连，造成子宫形态、位置的改变［3］。鉴于此类病例流产的不确定性，故在术前、术中、术后采取综合措施，以确保或提高流产的安全性。详细、到位的术前准备，详尽的流产风险告知；流产方式的选择（药物流产为首选），流产前及流产后子宫异常出血的阴道B超检查，可在流产前充分了解胚胎着床位置及子宫瘢痕愈合情况，可在子宫异常出血时及时筛查出不全流产，从而及时行清宫术，以避免晚期清宫术带来的并发症及减少患者的痛苦。总之，综合措施在瘢痕子宫妊娠流产处理方面优势明显，安全易行，值得广大基层医院推广。
3讨 论 瘢痕子宫不同于正常子宫，由于未经阴道分娩，血管和神经的损伤以及与周围的粘连，宫颈较紧，易致损伤。瘢痕子宫组织质脆弱，尤其是哺乳期子宫质地更软，更容易出现子宫穿孔等并发症术者在思想上应高度重视，严格操作，术前明白了解子宫大小，尤其是位置，选择适合的吸管及适当的负压。子宫原手术处纤维组织愈合后形成瘢痕，较为薄弱，若此处愈合不良，增加子宫穿孔可能，加之术后盆腔、宫腔炎症易致粘连造成子宫形态、位置改变，使漏吸、吸宫不全风险增加。若胚胎附着于瘢痕处，易发生粘连、甚至植入造成吸宫不全，大出血，危及生命。刮宫要注意做到心中有数，吸宫到瘢痕处的负压不宜过高，以防意外。因瘢痕子宫组织血供少，抵抗力较正常子宫差，易发生并发症，故术后抗炎尤以重视，观察时间应长。瘢痕组织收缩较正常欠佳，易致宫缩乏力，术后促子宫收缩的预防性用药应提倡，且对观察术后2小时内阴道流血量亦应重视。
宫腔手术系非直视下操作，全凭术者的感觉及经验，许多关键环节尤需恰当掌握，探针、宫颈扩张器、吸管、刮匙或卵圆钳等均可致子宫穿孔，但以前两类多见。这就更增加医生的责任感，术前一定要详细询问病史，对子宫瘢痕的形成原因及时间要充分了解，对孕产次数要清楚。术中严格遵守无菌操作，动作轻柔、仔细、谨慎。很多剖宫产后瘢痕子宫的穿孔是因为没有足够重视而造成的事故。医生的估计和实际的子宫大小、位置有差距常是子宫穿孔的重要因素。瘢痕子宫宫腔较非瘢痕子宫患者相同孕周达1～2cm，术中子宫收缩较差，要适时使用缩宫剂。
子宫穿孔为人工流产中较严重的并发症，哺乳期、剖宫产术后2年内、畸形子宫、感染子宫、过度倾屈子宫等情况妊娠人工流产时容易发生子宫穿孔，其后果可发生内出血、感染及脏器损伤，处理不及时可发生生命危险，特别是瘢痕子宫更容易出现这种情况。通过以上病例分析告诉我们，术前应详细了解孕产史，在进行宫腔操作时必须严格执行操作规程，操作时做到稳、准、巧，器械的弯曲度应与子宫纵轴相一致。术者做到心中有数，并配合严格操作，药物的及时应用，一定可以避免并发症的发生。
参考文献：
1 高京海，朱芝玲，鹿欣.剖宫产瘢痕部位妊娠病因及诊治进展［J］.中国实用妇科与产科杂志，2009，25（8）：631-633.
2 乐杰，主编.妇产科学.北京：人民卫生出版社，2008：116-119.
3 宋思，赵东霞，戚丽芳.非司酮配伍米索前列醇终止10～14周妊娠临床多中心研究.期刊论文·生殖与避孕，2000：2.
论文作者:石,磊,王立崚,刘建勋
论文发表刊物:《航空军医》2016年第20期
论文发表时间:2016/11/14
标签：子宫论文; 瘢痕论文; 阴道论文; 术后论文; 人工流产论文; 并发症论文; 胚胎论文; 《航空军医》2016年第20期论文;