心理接纳在心理治疗中的应用，本文主要内容关键词为：心理治疗论文,心理论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：R395.5 文献标识码：A 文章编号：1005－3611(2012)06－0894－04
近十几年来，一批新兴的心理疗法因强调对心理事件的接纳(acceptance)的重要性，被视为对传统认知行为疗法的重要拓展[1]，甚至被划归为革命性的“第三代行为疗法”[2]。随着对新兴疗法的研究，“心理接纳”(psychological acceptance)技术本身也受到了极大的关注，每年包含“心理接纳”或相关关键词的文献呈逐年激增之势[3]。
1 心理接纳的概念与背景
1.1 心理接纳的概念
“心理接纳”也可以称为“经验接纳”，Butler和Ciarrochi将其定义为“一种经历心理事件(想法、感受、记忆)而不回避它们或不让它们影响行为的意愿”[4]。也有学者从行为主义的视角出发，将“接纳”描述为“允许、忍耐、拥抱、经验或接触一系列之前会引起逃避、回避或攻击的刺激”[5]。此外，Hayes等所提出的“经验逃避”[6]，即一种无效甚至有害的改变内在经验的尝试，也常被视作“心理接纳”的镜像概念。
尽管不同学者的定义略有出入，但这些定义都包含了三个共同观点：第一，心理接纳的对象一般是不良的主观体验而很少针对中性体验；第二，心理接纳的对象是心理事件而非行为问题，如恐高症患者要接纳内在的恐惧感，而不是屈从于自己恐高这一事实；第三，这些定义都隐含了行为并不一定是认知和情绪的直接结果，即改变行为未必要改变认知和情绪的观点[3]。
值得强调的是，尽管接纳自我或接纳现实的思想早已存在于人本主义、精神分析和传统认知行为疗法之中[3]，但对想法、感受等内在心理事件的接纳则是新的思想，也依托于新的技术。特别的，心理接纳强调改变心理事件的功能或改变“人与心理事件的关系”，如认识到某个想法只是转瞬即逝的心理事件而无须理睬或辩驳它，进而减少来访者对主观经验的回避或增加其对外在行为的控制[7]。这种只需“功能改变”的观点对传统认知行为疗法强调的“内容改变”，即改变负性思维的内容或频率进而改变情绪和行为的思想构成了巨大挑战[2]。
1.2 心理接纳技术与第三代行为疗法
Hayes将认知行为疗法划分为“三大浪潮”[2]：基于经典条件反射和操作条件反射的传统行为疗法被划为“第一浪潮”；把治疗视野拓展至认知领域，以Beck的认知疗法和Ellis的理性情绪行为疗法为代表的认知主义疗法被划为“第二浪潮”；而接纳与承诺疗法(Acceptance and Commitment Therapy,ACT)[8]、辩证行为疗法(Dialectical Behavioral Therapy,DBT)[9]和内观认知疗法(Mindfulness Based Cognitive Therapy,MBCT)[10]等新疗法，因其将“改变内容”拓展到“改变功能”，并且在传统认知行为疗法强调“改变”的基础上补充了“接纳”的思想等一系列特点，被看做是对认知行为传统的重要拓展，进而被划分为“第三浪潮”。一些学者认为如功能分析心理疗法(Functional－Analytic Psychotherapy,FAF)[11]等疗法，也强调改变心理事件的功能而非心理事件的内容或频率，因而也可以被看做“第三代行为疗法”[12]。由此可见，“心理接纳”的应用已被视为“第三代行为疗法”的代表性特点。
心理接纳技术在上述疗法中占有重要地位，其应用也与这些疗法自身的理论基础紧密相连。接纳与承诺疗法强调回避负性经验的尝试非但无法消除负性经验，反而使负性经验的出现频率和强烈程度增加，而且回避还会造成社会功能的损伤。心理接纳的应用就在于使来访者接纳心理事件而改变行为，从而帮助来访者接纳内在的痛苦，实现有价值的生活[13]。辩证行为疗法是针对边缘型人格障碍而设计的疗法，心理接纳技术帮助患者接纳其强烈的情绪，同时在接纳与改变的平衡中学习和实践辩证法的思想，以摆脱非黑即白的思维方式并循序渐进地改变自己[9]。内观认知疗法强调穷思竭虑(rumination)是抑郁症复发的重要原因，心理接纳技术使来访者改变其与负性自动化思维的关系，使来访者达到一种“想法是疾病的症状而非现实”的元认知觉察(meta－awareness)，从而避免沉浸于负性自动化思维之中[14]。
2 心理接纳的技术操作
2.1 接纳情绪和控制行为
心理接纳技术最为普遍的应用便是帮助来访者应对强烈的情绪、冲动或创伤回忆等。借助心理接纳技术，来访者增强对内在心理事件的接纳，如系统脱敏中保持对恐惧情境的想象。进而来访者也提升了对外在行为的控制，如接纳物质滥用的冲动而抑制用药行为。
对情绪的接纳技术可以追溯到针对恐惧症的内部暴露法的研究[15]，而目前更为普遍的技术则是“正念”(mindfulness)。西方临床心理学界所用的“正念”借鉴于佛教的内观(vipassana)或正念禅修(mindfulness meditation)。Bishop认为“正念”包括两个成分，第一个成分是对此时此刻的注意，第二个成分是伴随这种注意的非评判的，甚至是好奇的或悲悯的态度。后者即是在强调心理接纳，因而在某些测量正念的量表中被直接简称为“接纳”[16,17]。
用于实现心理接纳的正念练习形式多样，“冲动冲浪”[18]就是一个经典练习：在治疗成瘾的正念复发预防(Mindfulness Based Relapse Prevention,MBRP)[19]中，治疗师指导练习者将冲动想象为海浪，海浪的起伏随着冲动的强弱而变化，并指导来访者观察海浪甚至想象自己如冲浪般随海浪起伏。治疗师会进一步引导练习者观察冲动的“无常”，即冲动始终在变化，当它到了顶点之后总还会落下，从而帮助练习者在冲动的顶峰控制住行为。与此类似，接纳与承诺疗法指导来访者将情绪想象为一个物体，物体的大小亦随着情绪的强弱而变化。无论这个物体变得多大，来访者都努力在心中为这个物体创造一个更大的空间来容纳之。治疗师可以引导来访者想象和观察这个物体的颜色、质感、温度等物理性质，使来访者保持对情绪的接触与观察而非逃避或压抑，从而达到接纳情绪的目的[8]。
2.2 应对闯入性思维或负性自动化思维
心理接纳的另一类对象是思维，目的在于让练习者退后一步观察思维，进而使思维自然的出现和消失，而不对其做出反应或陷入其中[13]。比如允许强迫思维存在于头脑之中而不做出强迫或反强迫的行为；对引发厌恶的思维不逃避；或在负性思维出现时停止穷思竭虑等。尽管心理接纳技术强调改变心理事件的功能而非其内容，即对思维的接纳并不涉及思维的内容恰当与否，但是如前文所述，认识到“想法仅仅是想法”往往暗含着想法的内容并不一定是现实的意味[14]。
接纳与承诺疗法中的“去融合”(defusion)便是一组针对思维的心理接纳技术[13]。去融合可以非常简单，比如在负性自我对话前面加上“我有一个想法”，或者使用“灾难广播台开始播放”等隐喻[20]来达到退后一步观察思维的目的。更复杂的去融合则类似于正念练习，比如练习者将负性语言想象成河流上的浮叶，静静地观察浮叶的流动而不陷入语言的内容之中。去融合未必直接涉及元认知层面的理解，如在“牛奶牛奶”练习中，治疗师和来访者大声的重复某个单词(比如“傻瓜”)45秒左右，会发现这个单词失去了原有的意义而纯粹变成了一个词汇。这些去融合技术均可帮助来访者“将语言仅仅当做语言”而接纳其存在[21]。
无论针对情绪还是针对思维，心理接纳技术的具体形式非常灵活。如Hayes所言，心理接纳技术重要的并不是某种特定的心理操作，而是这些操作所实现的功能[2]。因此，只要治疗师和来访者能够理解其思想与原理，就可以灵活地创造出自己的技术[21]。
3 心理接纳技术的实证支持
3.1 实验室研究
Hayes分析指出对内在经验的逃避是一种极其有害的行为，它可以被看做是很多严重心理问题的形成、维持和恶化的原因[6]，实验室研究也证实对思维和情绪的压抑，会使得这类心理事件在事后更加强烈[22]，这些关于经验逃避的研究，首先从反面为心理接纳提供了铺垫。
此后，越来越多的实验室研究通过诱导各种不适感受，对心理接纳技术的效果进行了检验。Hayes等人的研究要求被试将手放入冰水中，结果发现采取接纳取向技术(来自接纳与承诺疗法)的被试比采用控制取向技术(如积极自我对话、控制呼吸、积极联想、专注呼吸等)的被试能够忍受更长时间的疼痛，而两组被试在主观疼痛感方面并无显著差异[23]。Eifert和Heffner用高二氧化碳空气诱发焦虑体验，发现与接受隔膜呼吸技巧的控制取向组和无干预组的被试相比，接纳取向组的被试更愿意继续进行实验，且报告的恐惧与灾难性想法更少[24]。
在更接近现实生活的研究设计中，Forman等要求参与进食控制的被试尽量不吃随身携带的巧克力。结果表明，心理接纳技术能使对食物敏感度高的被试有更少的渴望并保存更多的巧克力，但也会让敏感度低的被试产生更强烈的食欲。该研究暗示被试自身的特点可能对心理接纳技术的效果有影响[25]。Hofmann等对将要即席演讲的被试进行认知再评估、接纳和压抑这三种干预来处理焦虑，结果表明压抑组的心率上升显著高于接纳组和再评估组，主观焦虑感显著高于再评估组。即接纳与再评估都是较压抑而言更好的应对方式，且再评估可以直接减少焦虑的主观体验[26]。
综上可知，心理接纳用于应对负性体验和控制行为的效果要好于逃避和分心等方法，其作为一种有益的应对技术已经受到普遍承认。而心理接纳和认知再评估之间哪种方式更为理想可能会受到被试自身的特点以及具体任务或情境的影响，尚待进一步研究。
3.2 接纳取向疗法的研究
心理接纳得到广泛关注部分缘于接纳取向疗法的发展，特别是“第三代行为疗法”这一概念的流行。因此接纳取向疗法的整体疗效也是支撑心理接纳技术有效性的重要证据。随着大量研究的开展，目前已有一些元分析对接纳取向疗法的效果进行了总结。
Hofmann的元分析汇总了内观认知疗法和正念减压疗法(Mindfulness Based Stress Reduction,MBSR)对焦虑和抑郁问题的干预研究，两种疗法在前后测对比中呈现出中等效应值，即它们对焦虑和抑郁具有一定的有效性。但由于缺乏对照组，这两种方法能否超越传统认知行为疗法尚不可知[27]。
接纳与承诺疗法在理论上对传统认知行为疗法发起了挑战，因而对比两种疗法的研究报告数量众多，结论也颇具争议[13]。最近Power等的元分析指出，接纳与承诺疗法在若干心理疾病上的治疗效果均好于安慰剂组和控制组(包括常规治疗，Treatment as Usual,TAU)，但是没有证据显示其优于认知行为疗法等结构良好的心理治疗[28]。此外，由于接纳与承诺疗法的应用范围非常广，目前的元分析往往汇总不同领域的研究报告，针对具体疾病的证据更需进一步积累。
在众多研究中，Zettle等的研究颇具启发意义：该研究表明接纳与承诺疗法对数学考试焦虑的治疗效果不如传统的暴露疗法。研究者分析认为，数学考试焦虑的问题是考生无法投入于考试而非回避考试，因而针对经验逃避的接纳与承诺疗法效果不如暴露疗法理想[29]。这一研究说明，恰当的运用心理接纳技术，需要对心理接纳的原理以及所治疗问题的内在机制有清晰的认识。
总之，已有研究初步证实了以心理接纳为基础的一系列心理疗法的有效性。但新疗法毕竟诞生时间较短，未来需对这些疗法在不同疾病上的有效性，特别是这些新疗法与传统疗法的疗效对比展开细致、深入的研究。
3.3 基于问卷测量的研究
为了更好地验证心理接纳对心理健康的益处，研究者们借助一系列量表对日常生活中的心理接纳进行测量。由于正念是心理接纳技术的主要形式，因此在很多正念量表中，有的包括独立的接纳维度[17]，有的在单一维度的量表中涵盖接纳的成分[30]。此外，一些测量“心理灵活性”(psychological flexibility)[31]、“不执著”(non－attachment)[32]等构念的量表，其内容也都涉及对心理事件的接纳。
基于这些量表的大量研究表明，心理接纳与心理健康变量之间基本都有符合预期的相关关系，如与整体健康水平呈正相关，与焦虑、抑郁、不健康行为等负性结果呈负相关[33]，在此不多赘述。特别地，Kohl等发现是“接纳”(acceptance)维度而非“此时此刻”(present)维度解释了正念量表与焦虑、抑郁等变量的相关，进而强调尽管引导注意力可能是培养正念的先行条件，但心理接纳才是正念促进心理健康的关键[34]。尽管自陈问卷测量的大多是人们对负性经验的一般态度而非对心理接纳技术的应用，但基于问卷测量的研究很好地证明了对心理事件的接纳与更好的心理健康水平相联系。
4 接纳与改变的平衡
尽管在实证研究中，心理接纳技术及其相关疗法一直与强调改变的再评估等技术和传统认知行为疗法相对立。但如Hayes所言，新的疗法和技术是对旧有方法的补充而非替代[2]。如何在治疗中将接纳与改变更好的结合，也是目前受到热烈讨论的话题。
Hayes曾认为外在的行为应该作为改变的目标，而主观的感受应该被接纳。比如一个具有儿童性虐待倾向的人，其性虐待的行为必须作为改变的目标，但其内在的冲动可以用心理接纳来处理[35,36]。Herbert等指出，这一划分虽然较为简明，但深入思考亦有其不足：比如一个胸痛的病人显然应该先去进行医学检查，而不是直接接纳疼痛，即治疗师和来访者应首先检验心理事件的功能，然后再对无益的心理事件使用心理接纳技术。具体而言，若一个人已经系统地检查了某一个想法的现实性和合理性，而该想法在没有恰当理由的情况下依然自动出现，这时候的心理接纳技术便是最恰当的[3]。
一些采取传统认知行为疗法视角的学者，倾向于将心理接纳技术作为处理无法改变的或因治疗成本过高而不值得改变的心理事件(比如由负面自我的核心图式引发的自动化的自我贬低)的最后方法[37]。值得强调的是，在治疗成本相近的情况下，直接解决痛苦显然比接纳痛苦更好。而且负性体验有时不仅涉及主观感受的问题，比如慢性疼痛可能导致注意力和记忆力的损伤[38]。因此，无论是何种取向的治疗师，将改变放在首位的原则都应当受到重视。
Cordova建议接纳与改变的具体规则应由来访者和治疗师共同商议，通过探讨短期的逃避行为是否会造成长期的不良结果来做出决定[5]。Harris等接纳取向疗法的推崇者也认为，只要改变经验的尝试不会带来不良后果，没有必要僵化地接纳不良体验[20]。这样的原则虽然更加灵活，但改变经验的可行性与后果并不容易判断。如前所述，临床治疗中的接纳技术与改变技术在不同条件下的优劣尚待深入研究。而日常生活中的问题虽然严重程度较轻，但有时反而更加难于分析。比如，咨询师可以帮助一个有拖延习惯的人锁定那些想要放松或娱乐的想法与冲动，以做为接纳技术的对象。然而，一方面完全依循计划而不顾及实际情况似乎并不恰当，另一方面很难判断“今天精神状态不好”等想法究竟是客观的休息需要还是拖延旧习的借口。可见，在实践中运用心理接纳技术，还有很多细节问题需要考虑。
作为临床心理学领域的最新进展，心理接纳无论是其技术本身，还是其背后的观念与治疗思想，都值得研究者和治疗师加以重视。心理接纳技术以及以心理接纳为基础的心理治疗的有效性已经得到了初步的证实，未来需要更多的研究进一步分析这些方法对不同人群、不同心理问题的有效性。特别是接纳取向的方法与改变取向的方法在具体问题上孰优孰劣，不同取向的方法如何在实践中更好地融合，是目前该领域的研究热点。实践接纳取向疗法的治疗师，亦需要深入理解心理接纳的操作、思想与应用原则，结合最新的实证研究成果，在临床实践中灵活运用不同的方法，为来访者设计出最适合的干预方案。
收稿日期：2012－04－25