南京中医药大学附属南京市中西医结合医院 江苏南京 210014
摘要：消化性溃疡的发病与情志因素的关系十分密切，而肝主调畅情志，从肝胃郁热理论探讨消化性溃疡的辨证和治疗，是并为这一理论在临床治疗中提供了佐证。
关键词：消化性溃疡；肝郁郁热；辨证论治
消化性溃疡主要是指发生在胃和十二指肠的溃疡，泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的溃疡[1]。本病属中医学“胃脘痛”范畴，现多称之为“胃疡”，祖国医学对胃脘痛的论述往往以心痛概括。如《张氏医通》亦曰：“凡言心痛，都属胃脘”[2]。另外《丹溪心法》也曰：“心痛即胃脘痛”[3]。鉴于目前本病发病率较高，且原因多和饮食不节、情志不畅有关，而这些原因可导致肝胃郁热，故对消化性溃疡从肝胃郁热理论进行探讨。
1.理论依据
中医学认为脾主运化，胃主受纳，为气血生化之源；肝藏血，主疏泄；脾胃受纳运化水谷精微，升降有序，离不开肝的正常疏泄，因脾胃功能全赖气的升降出入运动，而肝的疏泄功能直接关系到气的升降出入和水谷精微物质的输布。肝疏泄条达，则脾胃调和，气机畅达，升降有序，即水谷精微正常输布。若肝气郁结，肝失疏泄，脾胃气机升降失调，脾胃运化功能减退，胃气壅滞，不通则痛。肝气郁结，日久化热，邪热犯胃，导致肝胃郁热，通降受阻而发生疼痛。如《杂病源流犀烛》曰：“嗳气嘈杂吞酸恶心，皆火病也。经云寒气客胃者，必先有火郁于胃中……清无所归而不得升，浊无所纳而不得降”。另外《丹溪心法》曰：“郁而生热，或素有热，虚热相搏，结郁于胃脘而痛”。此型表现为胃脘灼痛，嗳气反酸，嘈杂，口干口苦，舌质红，苔黄，脉弦数。胃镜下可见溃疡底覆盖白苔或污秽苔，多伴有出血或凝血块，周围粘膜糜烂、充血、水肿。
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2.辨证治疗
辨证治疗主要是疏肝泄热和胃，可予以化肝煎、大黄黄连泻心汤化裁，药用陈皮、芍药、丹皮、桑叶、黄连、炒黄芩。因内热最易化火伤阴，需遵叶天士“忌刚用柔”之说，应慎用香燥之药，随证可选用香橼皮、佛手花等理气不伤阴的解郁止痛药，且为防止肝胃阴虚之变，可酌加石斛、山药、生地、麦冬、当归等滋阴柔肝之药。对于内镜下黏膜的糜烂、充血可加用乌贼骨、煅瓦楞子、白及、浙贝母、木蝴蝶等制酸生肌护膜之品。
3.案例举隅
胡某，男，35岁。2015年10月8日就诊。上腹部疼痛间作3年余，伴有反酸烧心，嗳气，食欲欠佳，腹胀，二便尚调，平时口服达喜、奥美拉唑胶囊等维持治疗，效果一般。近1月来上腹部灼痛明显，频繁嗳气反酸，腹胀不舒，口干口苦，大便干，伴有黑便，小便黄赤，舌红苔，黄腻，脉弦数。电子胃镜示：十二指肠球部溃疡，慢性胃炎伴糜烂，反流性食管炎食管炎，Hp阳性。证属肝失疏泄，气郁犯胃，郁而化火，肝胃郁热，通降受阻。治以疏肝泄热，和胃降逆。处方：茯苓15g，炒白芍15g，制大黄6g，黄连3g，砂仁（后下）3g，陈皮6g，丹皮10g，桑叶10g，白及10g，乌贼骨30g，丹参15g，木蝴蝶10g，炒黄芩10g，炙甘草3g，吴茱萸1g。7剂，水煎服。复诊：患者诉上腹部灼痛减轻，腹胀缓解，未再解黑便，大便通畅，纳食好转，但餐后仍有胃脘不适，口干欲饮，胁肋部时有隐痛，舌暗红，苔薄白，脉弦细数。证属肝胃郁热日久，有化火伤阴之势，且久病入络，兼有血瘀。治以滋阴柔肝，化瘀通络。处方：乌贼骨30g，炒白芍15g，丹皮10g，广郁金10g，北沙参15g，麦冬15g，石斛10g，仙鹤草15g，五灵脂6g，黄连3g，佛手10g，蛤粉炒阿胶珠10g，白及10g，生地10g，枸杞子10g，炙甘草3g，吴茱萸1g。14剂，水煎服。服药后患者相关症状明显缓解，纳食正常。后以原方加减调治2个月，复查电子胃镜示：慢性浅表性胃炎，Hp阴性。
按：本例患者上腹部疼痛日久，初诊时肝胃郁热是其病机根本，予以化肝煎、大黄黄连泻心汤加减以疏肝泄热和胃，并加左金丸制酸，丹参饮化瘀通络，结合患者电子胃镜下有黏膜糜烂、充血等表现，加白及、乌贼骨、木蝴蝶制酸护膜，且制大黄、黄连、炒黄芩、炒白芍皆有抗幽门螺杆菌的作用。复诊时肝胃郁热化火伤阴，导致肝胃阴虚乃其病机关键，且久病入络，胃络有瘀。予一贯煎合芍药甘草汤加减以滋阴柔肝，酌加五灵脂、蛤粉炒阿胶珠化瘀止血，仙鹤草、白及护膜生肌。此案辨证与辨病紧密结合，随证加减，药证相符，自然效如桴鼓。
参考文献：
[1]王吉耀.内科学[M].北京：人民卫生出版社.2010：434
[2]清•张璐，著.张氏医通[M].王兴华，张民庆，刘华东等，整理.人民卫生出版社，2006：197
[3]元•朱震亨，撰.丹溪心法[M].王英，竹剑平，整理.人民卫生出版社，2006：186
论文作者:陈晓旭
论文发表刊物:《健康世界》2016年第7期
论文发表时间:2016/7/14
标签：郁热论文; 黄连论文; 脾胃论文; 心法论文; 胃镜论文; 乌贼论文; 火伤论文; 《健康世界》2016年第7期论文;