（四川省德阳市罗江县人民医院 四川罗江 618500）
【摘要】目的：研究在急诊剖宫产中应用全身麻醉的效果和体会。方法：选取2015年1月～2016年9月在本院行急诊剖宫产的25例产妇，回顾性分析对25例产妇进行全身麻醉的情况和效果。结果：均顺利完成急诊剖宫产，产妇剖宫产过程中各项情况稳定，剖宫产后未发生全身麻醉相关的并发症。在诱导后八分钟内所有胎儿均被娩出，Apgar评分都＞8分。结论:只要全身麻醉应用得合理，是可以被安全应用在急诊剖宫产中。
【关键词】全身麻醉；急诊；剖宫产；体会
【中图分类号】R614.2 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）18-0033-02
Experience?of?general?anesthesia?for?emergency?cesarean?section Tang?Yinglian.
Luojiang?People's?Hospital?of?Sichuan?province,Sichuan?Luojiang?618500,China
【Abstract】Objective?To?study?the?effect?and?experience?of?general?anesthesia?in?emergency?cesarean?section.?Methods?25?cases?of?cesarean?section?received?in?our?hospital?from?January?2015?to?September?2016?were?selected.The?general?situation?and?effect?of?25?cases?of?general?anesthesia?were?retrospectively?analyzed.?Results?All?cases?were?successfully?completed?the?emergency?cesarean?section.?The?situation?of?cesarean?section?was?stable,?and?there?was?no?complication?of?general?anesthesia?after?cesarean?section.?In?ten?minutes?after?induction,?all?fetuses?were?delivered,?Apgar?score?was?more?than?8?points.?Conclusion?As?long?as?the?application?of?general?anesthesia?is?reasonable,?it?can?be?safely?used?in?emergency?cesarean?section.
【Key words】General?anesthesia;?Emergency?department;?Cesarean?section;?Experience
区域阻滞在剖宫产麻醉过程中经常被广泛应用。不过，如果产妇具有腰背部疼痛史、受伤史、感染史，或者产妇存在凝血功能障碍，或者产妇失败于区域阻滞，或者发生胎儿宫内窘迫等情况，需要进行急诊剖宫产，则需要对这些特殊的产妇进行全身麻醉。本研究以25例行急诊剖宫产的产妇为例，研究在急诊剖宫产中应用全身麻醉的效果和体会。
1.基本资料和方法
1.1 基本资料
所选取的急诊剖宫产的产妇共计25例，入院时间为2015年8月～2016年12月，最大年龄者36岁，最小年龄者23岁，孕周最长41周，孕周最短36周，体重（62.5±6.7）kg，身高（158±8）cm。25例产妇中包括5例持续性枕横位，6例瘢痕子宫，10例臀位，4例羊水过少。25例研究对象中不包括子痫前期者、妊娠合并糖尿病者、心脏病者以及合并其他妊娠合并症者。所接受的麻醉方式均为气管插管全身麻醉。
1.2 麻醉方法
根据急诊剖宫产的手术需求，将相应的术前准备工作做好，根据全身麻醉需要将相应药品，器械准备齐全备用，检查好麻醉机，新生儿抢救用物的准备工作做好。急诊剖宫产产妇进入手术室后，马上给予其氧气吸入，在最短的时间内将安全有效的静脉通道建立好。对急诊剖宫产产妇的生命体征进行严密的监测。在取得产妇及家属关于全身麻醉的同意后签署麻醉同意书，术者消毒开始手术铺巾，手术护士清点好手术用物，术者准备好手术开始，麻醉医生开始实施麻醉诱导，病员意识消失时手术医生手术，麻醉诱导时采用静脉推注的方式，依次从产妇的静脉通道推注异丙酚2mg/kg、维库溴铵0.06～0.1mg/kg、瑞芬太尼1.2～2.0μg/kg。通过麻醉机连接装置对患者进行手控呼吸方式控制呼吸，呼吸频率20～24次/min，潮气量250～300ml/次，加压于环状软骨处。待肌肉松驰完全时进行气管插管将麻醉机连接完毕，将气管导囊充气加压至适当水平，对呼吸进行控制，潮气量控制在8～10ml/kg，频率控制在12次/min，确保在八分钟之内完成麻醉诱导期至分娩期，给予产妇浓度为0.8%～1%的七氟烷吸入，在产妇娩出胎儿后通过静脉泵入的方式泵入异丙酚2～3mg/kg/h，瑞芬太尼0.01～0.02μg/kg/min维持手术所需麻醉深度。急诊剖宫产手术时间短，一般不需要追加维库溴铵，手术关腹时，让患者停止吸入异氟醚，在手术缝合皮肤时停用静脉泵入药丙泊酚和瑞芬太尼，术毕用芬太尼静脉自控镇痛泵镇痛。
1.3 拔管标准
按照拔管标准及时为产妇拔管，具体拔管标准为：呼吸空气时产妇PaCO2在35～45mmHg之间，PO2大于70mmHg或者SPO2大于96%；产妇自主呼吸节律较规律，呼吸频率低于30/min，潮气量大于300ml；意识恢复，呼之反应明显；能做指令性动作，肌力已经完全得到恢复[2]。25例产妇均在符合上述标准后拔管。
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1.4 离开手术室的标准
符合标准后，才将产妇送往病房。离开手术室的标准：产妇神志清楚，已经恢复了定向能力，处于平卧体位时抬头时间超过五分钟，可以对时间、地点进行辨认，在指令下可以将相应动作完成好。已经恢复肌肉张力，没有发生急性麻醉或者手术并发症。在血压、心率上的变化小于急诊剖宫产前静息值20%，且生命体征比较稳定。呼吸道保持通畅状态，恢复保护性吞咽、咳嗽反射，恢复了正常的通气功能，呼吸频率保持在18次/min～22次/min,可以自行咳嗽，SPO2≥96%，尿量超过23ml/h。[3-4]。25例产妇均在符合上述标准后离开手术室。
2.结果
不管是麻醉诱导期间还是急诊手术期间，产妇的血流动力学处于稳定状态，生命体征变化均基本处于平稳状态，子宫收缩良好，出血量为（300±100）ml，手术时间为（45±15）min，均顺利完成急诊剖宫产，在急诊剖宫产术后（15.00±7.5）min苏醒，拔管后产妇均没有发生呕吐、返流等情况，让产妇呼吸空气进行十分钟的观察，其SPO2均大于96%。术后访视时得知产妇在术中均处于不知晓状态，急诊剖宫产后48h均没有出现与全身麻醉有关联的并发症。在诱导后八分钟内所有胎儿均被娩出，手术开始至胎儿取出时间平均为（5.0±1.5）min。娩出胎儿后，没有对任何一例胎儿进行复苏抢救，不管是娩出一分钟，还是五分钟、十分钟，Apgar评分都＞8分。
3.讨论
在急诊剖宫产中选择合适的麻醉方法非常重要，不仅要选择合适的麻醉药物，还要确保能够在最短的时间实施麻醉诱导，并且顺利成功置入气管导管控制呼吸，取得确切的麻醉诱导效果，达到肌肉松弛且不会对母婴安全造成不利的影响[5]。以往在进行急诊剖宫产的过程中，总是对产妇实施椎管内麻醉，特别是近年来腰硬联合麻醉被广泛应用，临床实践也证实这种麻醉方式的优势。不过，如果行急诊剖宫产的产妇同时存在凝血功能障碍，较难以进行穿刺，或者情况危急无法对急诊剖宫产产妇实施穿刺等，在这类情况下，为了确保母婴安全，需要当机立断，在全身麻醉下对此类产妇实施急诊剖宫产[6]。从考虑母婴安全着想，在对急诊剖宫产产妇实施全身麻醉时，要对所用麻醉药品会给母婴造成的影响加以充分的估计。且确保所应用的药物不会对胎儿造成太大的影响，不会于药物通过胎盘屏障的高峰期将胎儿取出。与此同时，麻醉医生和术者保持密切的配合，使从麻醉诱导至胎儿娩出的时间得到最大限度的缩短，以使应用的全身麻醉药物对胎儿造成的影响降至最低。此外，药物的理化性质、母体血浆药物浓度、胎盘具有的自身特点、母婴血流动力学状态都会对胎盘药物的转运加以影响[7]。再者，药物在胎儿血浆中蛋白结合率、脂溶性以及胎儿循环容量的分布等等都会对胎儿组织摄取药物造成程度不同的影响。因此，要加以高度的重视[8]。
在急诊剖宫产麻醉诱导过程中，主要应用的是短效镇静剂和镇痛剂，为了减少或者避免镇静药物给新生儿带来的影响，需要控制娩出胎儿的时间。在急诊剖宫产产妇全身麻醉中应实施快速顺序诱导，这样能够在最短的时间内对产妇进行剖宫产操作，缩短手术时间，避免胎儿出现缺氧情况。本组中麻醉诱导时采用静脉推注的方式依次从产妇的静脉通道推注异丙酚2mg/kg、维库溴铵0.06～0.1mg/kg、瑞芬太尼1.2～2.0μg/kg。作为一种脂溶性乳剂，异丙酚可以透过胎盘，通过静脉注射的方式注入异丙酚，能够在很短的时间内就快速平稳诱导，且不会导致肌肉自主运动，也不会导致咳嗽呃逆等不良情况发生，只要使用剂量不超过2.0mg/kg，就不会对母婴造成太大的影响。虽然瑞芬太尼是一种镇痛药，但是麻醉药性还是比较强的，单次静脉注射且使用剂量比较小时，作用的时间短，即使会影响循环，但是造成的影响也是极小的，此外，可以快速起效，在控制上不存在难度，术后利于使用者的自主呼吸在短时间内恢复，不过值得注意的是如果在使用剂量上未有效控制，使用的剂量过大，或者未对推注药物速度进行严格的把控，瑞芬太尼减慢心率和血压下降显著。作为一种非去极化肌松药，维库溴铵的应用不会造成肌颤，不会对迷走神经造成阻断作用，不会对胎儿造成过大的影响。因此，麻醉诱导时，使用瑞芬太尼的剂量为1.2～2.0μg/kg这一小剂量，并在给予2mg/kg异丙酚、0.06～0.1mg/kg维库溴铵后再给予瑞芬太尼，并避免药物通过胎盘屏障作用的高峰期将胎儿取出。采取上述这样的麻醉诱导方式后，可以减小插管时造成的应激反应，给胎儿呼吸循环造成的影响小。
麻醉插管操作成功后，根据麻醉深度给予产妇浓度为0.8%～1%的七氟烷吸入。作为一种吸入麻醉药物，七氟烷可以发挥出肌松作用，且对子宫收缩力、频率、最大张力不会产生明显抑制。0.8%～1%的七氟烷的应用不会对胎儿的生理反应造成抑制作用，能够使脑血流增加，使大脑代谢水平降低，使大脑氧供与需氧量基本保持在平衡状态，即使对窘迫胎儿也不会造成影响。
此外，在进行麻醉前，将吸引器准备好，对产妇的气管插管条件进行正确的评估。在面罩给氧时，对呼吸进行手控，加压于环状软骨处，对食道口进行压迫，以对返流、误吸进行预防[9-10]。在麻醉药物快速起效后，以最快的速度进行插管操作，成功插管后对气囊进行充气，以最快的速度对气道进行控制，使麻醉诱导时产妇意识消失直气管插管的时间得到大幅度缩短，在产妇完全清醒后快速拔管。本组产妇中无1例发生返流、误吸。
无法否认，将全身麻醉应用于剖宫产是存在一些相对禁忌症的，但是在急诊剖宫产这种特殊情况下应用全身麻醉，还是具有一定优势的。为了在急诊剖宫产中安全应用全身麻醉，要对其适应证、禁忌症进行严格的掌握，术中也要对产妇的生命体征变化进行严密的观察，要最大限度地避免气管插管失败、返流误吸的发生。
总之，只要全身麻醉应用得合理，是可以被安全应用在急诊剖宫产中。
【参考文献】
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论文作者:唐应连
论文发表刊物:《心理医生》2017年18期
论文发表时间:2017/8/17
标签：产妇论文; 急诊论文; 胎儿论文; 全身论文; 诱导论文; 芬太尼论文; 手术论文; 《心理医生》2017年18期论文;