【摘要】糖尿病足病是糖尿病患者因神经病变而失去感觉，因缺血而失去活动能力，和（或）合并感染所致的足部疾患[1]，糖尿病足病是下肢截肢的主要原因。全球约1.5亿糖尿病患者中，有15%～20%的患者可能在其病程中发生足溃疡或坏疽。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍，每年的截肢患者中约50%是糖尿病患者。糖尿病足是糖尿病严重并发症，多发生于年龄大、病程长、长期血糖控制不佳的患者，糖尿病足的感染直接影响足溃疡的预后。现将我科收治的1例糖尿病足合并多种并发症的护理体会报告如下。
【关键词】糖尿病足；感染；低蛋白血症；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）33-0272-02
1.病例介绍
患者男62岁，因发现血糖升高10年，双下肢溃烂半月，发热7天，于2017年1月8日入院，患足部溃疡为神经缺血性，按Wagner分级，入院诊断：（1）糖尿病足（左足2级，右足残端2级）；（2）2型糖尿病；（3）高血压1级极高危组；（4）低蛋白血症。左下肢膝关节内下侧可见9×6cm大小皮肤溃疡，可见少量分泌物，右下肢膝关节以下缺如，残端皮肤可见多处溃疡，大小分别为：1×1.5cm，1×1cm，1.5×1cm，2×1.5cm大小溃疡及水泡，右膝关节下正面可见2×2.5cm，背面可见4×4.5cm大小皮肤溃疡，可见少量黄色分泌物，左下肢痛温触觉减退。入院时体温36.0℃，脉搏115次/分，呼吸20次/分，血压150/100mmHg，体重72kg，体重指数23.1。诊查：血常规：WBC13.7×109/L、RBC3.72×1012/L、HBG：110g/L、中性粒细胞：87.6%。血清白蛋白：29.9g/L，葡萄糖：33.97mmol/L，GHb11.0%。电解质：铁：5.18umol/L、钠：133.77mmol/L。入院后给以抗感染，强化降血糖甘舒霖R（早20u中20u晚20u）+甘精胰岛素（晚10点12u）皮下注射，改善循环，营养神经，降血压，营养、纠正低蛋白血症对症支持治疗，并给以溃疡面换药处理。10天后患者血糖控制平稳，空腹血糖波动在5.1～6.1mmol/L，餐后2小时血糖波动在6.5～8.5mmol/L。入院第12天：血清白蛋白：30.4g/L，复查血常规：WBC8.0×109/L。入院19天左下肢皮肤脱屑，右下肢膝关节以下缺如，残端皮肤可见多处溃疡，溃疡面已结痂，已无分泌物。右膝关节下正面可见2×2.5cm，背面可见4×4.5cm大小皮肤溃疡，表面痂皮覆盖，无分泌物。左下肢浮肿明显减轻，左下肢皮肤溃疡面逐渐缩小，病情好转，故予出院。在随后的随访中，该患者基本康复。
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2.护理
2.1 控制感染
患者左下肢膝关节内下侧可见9×6cm大小皮肤溃疡，可见少量分泌物，右下肢膝关节以下缺如，残端皮肤可见多处溃疡，大小分别为：1×1.5cm，1×1cm，1.5×1cm，2×1.5cm大小溃疡及水泡；右膝关节下正面可见2×2.5cm，背面可见4×4.5cm大小皮肤溃疡，可见少量黄色分泌物，入院时查血常规示血象偏高，长期血糖偏高，并行分泌物培养+药敏检查，选用头孢曲松2.0gQ12h/次，连用15天，复查血常规较前有所好转，已达疗程，感染控制，予以停用。
2.2 病情观察
（1）一般生命体征的监测，每4小时监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压一次；（2）血糖的监测，患者使用强化降血糖治疗，为了防止血糖下降过快，出现低血糖反应，每4h测血糖一次，测末梢血糖时应注意不要在补液肢体测量，以免出现血糖测量不准确。（3）准确统计患者的24小时出入量。
2.3 控制血糖
血糖的控制是进行所有治疗的基础，因此，在患者住院后，我们立即对其进行胰岛素强化治疗，在每日的早、中、晚、睡前监测血糖一次，并根据测量结果适当调整胰岛素的用量。
2.4 低蛋白血症的护理
由于患处大量的渗液导致体内蛋白的严重丢失，加之蛋白摄入不足，入院时白蛋白：29.9g/L，在静脉补充人体所需蛋白的同时，再饮食结构上摄入优质蛋白饮食。
2.4 饮食指导
针对患者营养状况差，且合并低蛋白血症，入院后根据患者的具体情况，为增强机体抵抗力及促进伤口的愈合，制定了营养计划：（1）少量多餐，定时定量。根据患者的身高、体重、营养状况为其制定饮食计划，主食每天6两，蛋白质2～3两（患者存在低蛋白血症，故指导多进食鱼、鸡蛋、瘦肉等优质蛋白），蔬菜1斤左右，油脂20克，盐6克。另外，在血糖控制理想范围内，在两餐之间可以适当给患者进食一些食物，例如上午十点左右可以加一杯120ML的低脂奶，下午四点可以给患者200克左右的含糖低的水果，这样既保证了患者的营养供给，又能有利于控制血糖。（2）全天总能量逐增加至2000～2100kcal，现每餐提供能量约660kcal，蛋白质32g，碳水化合物90g；（3）监测血糖变化，使用高食物血糖生成指数的食物与低食物血糖生成指数的食物搭配，一起制作一个中食物血糖生成指数的膳食食谱[2]；（4）胰岛素配合饮食控制血糖，既要保证营养的摄入，又要合理控制血糖，使血糖控制在5～7mmol/L。
2.5 溃疡面控制期的护理
溃疡面持续不愈可导致糖尿病足患者截肢等严重后果。因此，对糖尿病足患者足部的溃疡面进行重点护理非常重要。我们对溃疡面感染严重者应用抗生素进行治疗。溃疡面的护理：（1）每天对溃疡面进行消毒，先用5%安尔碘消毒溃疡面，用无菌剪刀修剪坏死腐烂组织，再用0.9%生理盐水冲洗溃疡面后，用康复新液喷撒在伤口表面，保持伤口湿润，以利于新鲜肉芽组织生长，保护新生上皮组织。（2）无菌纱布绷带包扎伤口，每天伤口换药1次，伤口分泌物明显减少，伤口肉芽组织生长呈鲜红色。
2.6 患肢护理
抬高患肢30°～40°，以利于静脉回流，防止下肢水肿。注意足根和内外踝的保护，可用支架或海绵衬垫，避免压疮。每日进行被动锻炼，以免下肢肌肉萎缩。并进行下肢足部按摩，以促进下肢血液循环，具体方法可根据情况而定，一般可从趾尖向上至膝关节按摩2～4次/d，10～30min/次，注意动作应轻柔，促进患肢的血液循环和神经肌肉功能的恢复和改善[3]。在纠正低蛋白血症的同时，休息时用软枕抬高下肢15～20°，以利于下肢静脉血的回流，减轻下肢的局部水肿。
2.7 心理护理
糖尿病足病程长，足病反复发作，易产生焦虑、悲观情绪，对治疗持怀疑、否定态度，加之糖尿病足合并感染有臭味，使病人有自卑心理，这些不良因素都不利于疾病的恢复，在护理时应该更加细心，多与患者沟通交流。向患者介绍糖尿病足相关疾病知识的宣教，取得患者及家属的信任，树立其战胜疾病的信心。
2.8 出院指导及随访
继续低盐低脂优质蛋白糖尿病饮食，每日监测血糖、血压，防止发生低血糖。遵医嘱服药，按时准确注射胰岛素。
3.小结
对糖尿病足患者，在控制血糖、控制感染、足够营养支持等系统规范治疗的情况下给予针对性的心理护理、局部伤口的护理，能够提高治疗效果，减少截肢率，并可缩短糖尿病足患者的住院时间。
【参考文献】
[1]史轶蘩.协和内分泌和代谢学［M］.北京：科学出版社，1999：1372.
[2]纪文莉.糖尿病患者的饮食护理[J].黑龙江西药，2010，1（23）：128-129
[3]刘庆兰.老年糖尿病患者家属的健康指导［J］.社区医学杂志，2008，6(3)：62.
论文作者:廖芸
论文发表刊物:《心理医生》2017年33期
论文发表时间:2017/12/19
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