（华中科技大学同济医学院附属同济医院胆胰外科 湖北武汉 430030）
【摘要】目的：探讨快速康复外科理念在腹腔镜胆囊切除术围手术期护理中的临床价值。方法：选取本院2015年4月至2016年10月行腹腔镜胆囊切除术的患者80例，随机将其分为快速康复组及对照组，两组均为40例。最后比较两组患者围手术期的相关指标及术后并发症的情况。结果：快速康复组患者术后首次排气时间、术后首次排便时间较对照组减少(P<0.05)，术后首次进食时间、术后首次下床活动时间、术后住院时间较对照组明显提前(P<0.01),住院费用较对照组明显减少(P<0.01)，差异有统计学意义。术后快速康复组并发症，恶心/呕吐、肺部感染、尿道感染、腹胀的发生率均低于对照组(P<0.05)，差异均有统计学意义，切口感染、胆漏的发生率(P>0.05),差异无统计学意义。结论：快速康复外科理念在腹腔镜胆囊切除术中的应用可促进患者术后的康复，降低术后并发症的发生，提高患者的生活质量，值得应用于临床。
【关键词】快速康复；腹腔镜胆囊切除术；围手术期；护理
【中图分类号】R493 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）16-0318-03
Application of fast track surgery in perioperative nursing of laparoscopic cholecystectomy Li Shujuan,Liu Mengdie .Department of Biliary pancreatic surgery,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China
【Abstract】Objective To investigate the clinical value of Fast track surgery(FTS) in perioperative nursing of laparoscopic cholecystectomy.Methods Fifty-eight patients underwent laparoscopic cholecystectomy from April 2015 to October 2016 were randomly divided into Fast track surgery group and control group. Two groups were 40 patients. Finally, we compared with the perioperative index and postoperative complications of the two groups. Results Postoperative first exhaust time and first defecation time in FTS group were significantly higher than control group(P <0.05), postoperative first oral feeding、first off-bed activities time and the length of hospital stay in FTS group are clearly advanced(P <0.01), hospital costs were significantly lower than control group (P <0.01), the difference was statistically significant. The incidence of complications, nausea / vomiting, pulmonary infection, urinary tract infection and bloating were lower than control group (P <0.05). The differences were statistically significant, the difference of the rate of incision infection and bile leakage was not statistically significant (P> 0.05). Conclusion The application of Fast track surgery in laparoscopic cholecystectomy can promote the rehabilitation of patients after operation, reduce the incidence of postoperative complications, improve the patients’ life quality and nursing services quality.
【Key words】 Rapid rehabilitation; Laparoscopic cholecystectomy; Perioperative period; Nursing
快速康复外科（Fast track surgery，FTS）理念于 2001 年由丹麦外科医生 Kehlet 和 Wilemore[1]提出，其思想主要是以循证证据为基础，优化患者术前、术中、术后的处理方案，以减少患者手术后的应激及并发症，加速患者术后的康复，近年来这一理念已经慢慢地被用于临床并不断改进及优化[2-4]。本研究以快速康复外科理念为指导，探讨其在腹腔镜胆囊切除术围手术期中的护理应用，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2015年4月至2016年10月行腹腔镜胆囊切除术患者80例，分为快速康复组及对照组，两组均为40例。快速康复组男21例、女19例，年龄在24～60岁之间。对照组男18例、女22例，年龄在22～58岁之间。两组患者间性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），具体情况见表1。
表1 两组患者的一般资料比较
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：患者术前诊断明确，符合手术指标；有正常的语言沟通能力，患者及家属同意参加本研究，并签属相关知情同意书。排除标准：既往有过腹部手术史；有心、肺、脑、肾等系统性严重疾病；精神异常者；患者及家属不同意参加本研究。
1.3 方法
1.3.1组建腹腔镜胆囊切除术快速康复流程管理团队 快速康复流程是以多学科为基础，促进患者术后快速康复的多模式的照顾。本研究以快速康复理念外科及循证护理为基础，采用多学科团队合作管理的方式，打造腹腔镜胆囊切除术快速康复管理小组，小组由康复治疗师、营养师、心理咨询师、医生、麻醉师、病房护士等共同参与，组建快速康复管理团队。其中护理工作始终贯穿于整个围手术期, 以实现医护一体化的护理干预及多学科合作的管理模式。
1.3.2多模式的健康宣教、构建信息化管理平台 采用多种模式的疾病相关宣教形式，每周由医护人员开展集体健康教育讲座，进行现场的有奖问答，并进行现场答疑，增强患者对疾病知识的正确了解，促进医-护-患之间的交流，缓解患者手术焦虑、紧张的情绪。构建信息化管理平台，患者可以通过关注本科室微信公众平台、喜马拉雅电台、微课课堂，多模式、多渠道的了解与本疾病相关的知识及健康教育，以促进患者术后的康复。
1.3.3以循证医学为基础，实施腹腔镜胆囊切除术患者围手术期最佳快速康复流程照护模式
1.3.3.1术前宣教及心理护理 对照组手术前一天进行常规术前谈话、告知手术目的、方式、并发症、注意事项等。快速康复组从入院后进行疾病相关知识宣教，告知快速康复的目的、措施及意义。手术前一天对患者及家属开展集体健康教育知识讲座，并进行答疑，促进护患之间的交流，缓解术前紧张、焦虑、恐惧的情绪。
1.3.3.2术前胃肠道准备 对照组术前常规禁食12小时，禁水6小时，术前晚进行普通灌肠。快速康复组，术前禁食6小时，术前2小时给予10%葡萄糖250ml口服，术前不进行肠道准备。
1.3.3.3尿管及胃管的处理 对照组术前常规留置胃管及尿管，术后肛门排气后拔除胃管，尿管进行膀胱功能训练后拔除。快速康复组不留置胃管及尿管。
1.3.3.4疼痛控制 对照组按照平常常规处置,快速康复组术中应用镇痛泵，实现超前镇痛，术后根据疼痛评估,进行三阶梯镇痛,降低患者术后早期疼痛造成的不适及机体反应。
1.3.3.5术后下床活动 对照组术后平卧6小时后在床上进行翻身活动，24小时后鼓励患者下床活动。快速康复组麻醉清醒后，评估患者情况，可在床上进行翻身训练，给予半卧位，在护士指导及陪同下，协助患者早期下床活动，保证患者安全。
1.3.3.6术后进食 对照组术后肛门排气后可饮水，给予半流质饮食，并逐渐恢复正常饮食。快速康复组麻醉清醒6小时后可饮水，无恶心呕吐，可进食半流质饮食，并逐渐恢复正常饮食。
1.3.3.7术后控制输液量 对照组术后输液量不进行严格控制。快速康复组术后6小时可进食，进行限制性补液，本科室将输液量控制在2000ml以内。
1.4 观察指标
观察并记录两组患者之间的术后肛门首次排气时间及排便时间、首次进食时间、首次下床活动时间、术后住院时间、住院费用，观察两组患者术后并发症（恶心/呕吐、腹胀、肺部感染、胆漏、尿道感染、切口感染）的情况，并对进行对比。
1.5 统计学处理
应用SPSS21.0统计软件对数据进行分析。计量资料用均数±标准差(x-±s)表示,两独立样本t检验；计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组相关指标的观察比较
与对照组比较，快速康复组患者术后肛门首次排气时间、首次排便时间、首次进食时间、下床活动时间均提前，术后住院时间缩短，住院费用降低。差异有统计学意义（P＜0.05）。具体情况见表2。
2.2 两组患者术后并发症比较
与对照组比较，快速康复组患者恶心/呕吐、尿道感染、肺部感染、腹胀发生率低于对照组（P＜0.05），切口感染、胆漏发生率比较两组差异无显著性（P＞0.05）。具体情况见表3。
3.讨论
FTS的核心理念在于以循证证据为基础，对患者围手术期进行干预，减少患者术后的应激反应及并发症，加速患者术后的快速康复[5]。虽然此理念与传统的围手术期处理有明显的不同，但是经过近几年的循证医学证据显示，快速康复外科理念在围手术期的应用有利于患者术后的快速康复[6]。
鉴于此，本研究在快速康复外科理念及循证医学证据的指导下，开展对腹腔镜胆囊切除术患者围手术期的护理。对照组中患者缺少人性化护理中的心理关怀，而快速康复组围手术期，对患者及家属讲诉快速康复的目的、过程及意义，进行健康知识大讲座，增加护患之间的交流，有利于缓解患者术前焦虑及紧张情绪。有证据显示，患者术前禁食6小时，2小时饮富含碳水化合物的饮料，有利于减轻患者焦虑、饥饿、口渴及术后胰岛素的抵抗，而且不增加手术中麻醉的风险[7]。围手术期不予留置胃管及尿管，可加速患者术后的康复。郑秀莲等[8]研究结果证明，手术不予留置胃管，可减轻患者术后咽部不适感，促进患者术后早期排气，减少术后肺部感染、恶心、呕吐等并发症的发生率，促进术后的快速恢复。围手术期留置尿管会增加儿茶酚胺和肾上腺素释放入血，增加患者的不适感，尿路感染的发生率也会变高[9]。对于患者术后，指导其早期活动，可促进呼吸功能、及胃肠道功能的恢复，防止肌肉萎缩，减少并发症发生，有利于早期康复[10]。外科腹部手术中，术后恢复进食的标志是肛门排气后。有研究表明,在正常进食时,肠蠕动会明显加快,频繁且有力,所以术后早期恢复进食可促进胃肠道功能的恢复[11]。术后进行适当的限制性补液，是快速康复外科中需要重视的问题。越来越多的研究证明[12-14],术后过多的补液会导致心肺疾病的发生率变高，使胃肠功能恢复的时间延长，不利于术后的康复。
4.结论
本研究通过对80例腹腔镜胆囊切除术患者的研究表明，快速康复外科理念在围手术期的应用，不仅可使患者术后肛门首次排气时间、首次排便时间、首次进食时间、下床活动时间提前，术后住院时间缩短，住院费用降低，而且还可使患者术后并发症的发生率降低，有利于于患者术后的快速康复，值得在临床中推广运用。
【参考文献】
[1]Kehlet H,Wilmore DW.Fast-track surgery[J].Br J Surg,2005,92(1):3-4.
[2]米磊，仲蓓，张佃良，等.胃癌患者术后早期肠内营养对临床结局的影响[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（5）：464-467．
[3]王岩岩，文刚，何磊，等. 快速康复外科理念在胃癌手术应用中的最新进展[J].山东医药，2013，53（17）：96-98．
[4]汪启斌，向玲.快速康复外科临床应用最新进展[J].山西医药杂志，2011,40（1）:1094-1096.
[5] Legrand G,Ruscio L,Benhamou D,et al.Goal-Di-rected fluid therapy guided by cardiac monitoring during highrisk abdominal surgery in adult patients:cost-effectiveness analysis of esophageal doppler and arterial pulse pressure wave-form analysis[J].Value in Health,2015,18(5):605-613.
[6]中华医学会外科学分会.外科病人围手术期液体治疗专家共识（2015）[J].中国实用外科杂志，2015，35（9）：960-966.
[7] Lassen K，Soop M，Nygren J，et al．Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery: enhanced recovery after surgery (EＲAS)group recommendations.Arch Surg，2009,144 (10) :961-969．
[8]郑秀莲，黄步英，郑汉琪，等 .腹腔镜胆囊切除术前不留置胃管的可行性分析[J].解放军护理杂志，2008，25(6):12-13.
[9] Nelson R,Tse B,Edwards.Systematic review of prophylactic nasogastric decompression after abdominal operations [J].Br J Surg,2005,92(6):673-680.
[10] Jakobsen D H，Sonne E，Andreasen J,et al．Convales-cence after colonic surgery with fast-track vs conventional care[J]．Colorectal Dis，2006，8(8):683-687．
[11]江志伟,黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志, 2007 , 27 :132 .
[12] Barlow,Price P,Reid TD,et al.Prospective multicentre randomised controlled trial of early enteral nutrition for patients undergoing major upper gastrointestinal surgical resection.Clin Nutr,2011,30(5):560-566.
[13] Osland E,Yunus RM,Khan S,et al.Early versus tradional postoperrative feeding in patients undergoing resectional gastrointestinal surgery:a meta-analysis.JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(4):473-487.
[14] Abraham N,Albayati S.Enhanced recovery after surgery programs hasten recovery after colorectal resection.World J Gastrointest Surg,2011,3（1）：1-6.
论文作者:李淑娟,刘梦蝶
论文发表刊物:《心理医生》2017年16期
论文发表时间:2017/8/14
标签：术后论文; 患者论文; 快速论文; 手术论文; 首次论文; 外科论文; 胆囊论文; 《心理医生》2017年16期论文;