(武汉大学中南医院,430000)
【摘要】目的 探讨总结一例老年女性心脏未分化肉瘤患者的护理经验。方法 对一例老年女性心脏未分化肉瘤患者进行严密的病情观察，评估患者的疼痛，用药后效果评价，对患者化疗后出现的骨髓抑制进行对症处理，给予患者及家属安全指导及心理疏导。结果 患者骨髓抑制情况好转，疼痛有所缓解。结论 心脏未分化肉瘤的发病率极低，恶性程度高且一般发现时已有转移，在疼痛、骨髓抑制上行对症处理，安全指导及心理护理以提高患者生活质量。
【关键词】老年女性；心脏未分化肉瘤；疼痛；骨髓抑制；护理
原发性心脏肿瘤比较少见，发病率在0.0017%～0.19%，并且多数为良性。在心脏恶性肿瘤中，只有2%为未分化肉瘤，并且大多数心脏肉瘤位于左心房，预后极差[1]。病理分型最多的为未分化肉瘤，其次为血管肉瘤、横纹肌肉瘤、淋巴瘤等。发病发病年龄多为30～50岁，可有呼吸困难，胸部不适，心包积液等。有研究显示，已发生转移的患者局部肿瘤切除后行化疗效果差，因此建议转移患者化疗优先于手术局部切除[2]。我科于2017年2月收治一例老年女性心脏未分化肉瘤的患者。本文总结护理经验，现报道如下。
1.病例介绍
患者，女，63岁，于2016年8月平地行走时突发左下肢不能站立而摔倒。遂于武汉某三甲医院就诊，检查发现左侧股骨骨折，行左侧髋关节置换术。2017年2月6日患者晨起梳发时右上肢突发骨折伴疼痛，再于武汉某三甲医院行CT检查示胸骨柄、双侧肩胛骨、右第7肋骨、左第3、8肋骨、C6、C7、T1、T2、T6、T9、L2椎体及附件、双肱骨中上段骨转移并右肱骨病理性骨折。心包积液，纵膈内软组织肿块影，考虑心包转移或纵膈恶性肿瘤。遂来我院接受进一步治疗，患者入院后于2月10日行CT引导下胸骨柄包块穿刺活检术。2月13日PETCT提示：1.中纵隔非均质团块，与邻近左心房、心包分界欠清，代谢异常增高，考虑恶性肿瘤性病变。2.全身骨骼广泛性骨质破坏，考虑转移性病变。3.心包积液。2月13日病检回报：送检组织见短梭形细胞增生并多核巨细胞弥漫散在其中。结合形态及免疫组化检测考虑为：（1）未分化肉瘤；（2）骨巨细胞瘤。由于患者病情复杂，行多学科综合诊治，病理科、核医学科、血液科、骨科综合讨论后倾向于心脏原发的未分化肉瘤。2月20日心脏MRI提示：EF 71 %，考虑左心房内占位病变。请我院院长查房后，建议可按肉瘤进行诊断性治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆2月24日患者左上肢出现肿胀无法活动，行X线后提示左肱骨病理性骨折，请骨科会诊后于我院门诊行小夹板固定，后患者双上肢、上胸部、颈部逐渐出现肿胀，考虑与骨折相关，给予脱水、营养神经、改善微循环等治疗。与患者及家属充分沟通，明确告知其化疗可能引起栓塞、心脏破裂、动静脉分流、肿瘤溶解综合征等严重的并发症，导致患者猝死，患者家属表示理解并签署化疗知情同意书。于3月2日开始行EI方案化疗，化疗第三天晨，患者意识不清，心电监护提示快速心律，最高可达180次/分，停止化疗，并继续给予对症支持治疗，后患者神志逐渐恢复。后因家属畏惧化疗可能导致患者猝死，拒绝行化疗，行保守治疗。
2.护理
2.1 病情观察。患者起病急，病情十分罕见，经多方会诊意见后在我科按肉瘤行诊断性治疗，治疗期间严密观察患者病情变化，意识情况，疼痛的部位、程度、时间、性质，活动情况，全身水肿情况以及受压部位皮肤情况。
2.2 疼痛的护理。由于病情进展，肿瘤压迫心脏，患者会感受到疼痛，以及胸闷气促，加之患者有全身骨转移及病理性骨折，疼痛难以缓解。遵医嘱给予泰勒宁4片/日及美施康定2片/日口服，吗啡肌肉注射，疼痛可稍有改善。协助患者每2小时更换舒适体位，听舒缓音乐，分散注意力。
2.3 骨髓抑制的护理。患者行EI方案化疗后，出现Ⅳ度骨髓抑制，遵医嘱给予患者重组人粒细胞刺激因子升白细胞，重组人促红素升红细胞，白介素-11升血小板治疗，每天监测患者血象变化。在饮食上可推荐患者进食升血的食物，如：红枣，香菇，蜂王浆，花生，人参，黄鳝，牛肉，山药，燕窝。也可多喝汤羹，如：蘑菇木耳羹，木耳大枣粥，胡萝卜羊肝汤，桂圆山楂汤，红枣花生汤。
2.4 制动的护理。患者全身骨转移，起病初行左侧髋关节置换术，且全身多处有骨折，活动过多会导致骨折部位增多，所以患者无法下床活动，以卧床休息为主，因此患者极易发生压疮，护理上要注意观察患者受压部位皮肤有无红肿热痛，如骶尾部，肩胛部，耳后部位等。给予气垫床与保护具，并予以定时翻身，避免发生压疮。体位上给予患者端坐位以缓解胸闷气促，呼吸困难等情况。
2.5 体液过多与电解质紊乱的护理。患者全身水肿明显，白蛋白偏低，治疗以增加白蛋白与利尿剂的使用为主。为患者抬高双下肢以利回心血量与消肿，准确记录24h出入量。患者电解质紊乱的情况，以高钠和低钙为主，限制钠盐的摄入量，进低盐或无盐饮食，给予低分子肝素钙补充钙质。
2.6 安全指导。患者为老年人且长期卧床，需要给予以下安全指导。（1）睡觉时要将床栏拉起并固定好脚刹。（2）在进行床／椅（平车）转移时，要固定好脚刹，转移完毕后，系好安全带或拉好护栏。（3）将信号灯，眼镜，杂志等日常用品放在随手取之处，指导患者勿在床上试图弯腰取物，需要帮助时请按呼叫器。（4）避免患者突然改变体位，尤其在夜间。改变体位时要遵守“三部曲”，即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒。（5）保持床单位清洁，干燥，整齐，使患者休息的舒适。
3.小结
心脏肿瘤临床表现复杂多样，无特殊的典型症状，缺乏特异性，早期诊断比较困难，误诊率较高，常在体检或因其他疾病常规影像学检查时发现而诊断[3]。原发性心脏肉瘤在发现时多出于进展明显的阶段，所有预后极差，平均存活时间9～11个月[4]。这例患者又有不同程度的病理性骨折，生活质量差，对病人及家属身心造成的很大影响，护理人员要有足够的耐心向患者及家属进行宣教，护理动作轻柔以减少患者的痛苦。
【参考文献】
【1】Zhang P J,Brooks J S,Goldblum J R, et al.Primary cardiac sarcomas:a clinicopathologic analysis of a series with follow-up information in 17 patients and emphasis on long-term survival[J].Hum Pathol,2008,39(9):1385-1395.
【2】 Luk A,Nwachukwu H,Lim KD,et al.Cardiac angiosarcoma:a case report and review of the literature [J].Cardiovasc Pathol,2010,19(3):e69-74.
【3】 Maraj S,Pressman GS,Figueredo VT.Primary cardiac tumors[J].Int J Cardiol,2009,133(2):152-156.
【4】 Kim C H,Dancer J Y,Coffey D,et al,Clinicopathologic study of 24patients with primary cardiac sarcomas:a 10-year single institution experience[J].Hum Pathol,2008,39(6):933-938.
论文作者:张玉洁
论文发表刊物:《医师在线》2017年7月上第13期
论文发表时间:2017/10/26
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