基于公益性的医疗服务供给制度创新，本文主要内容关键词为：医疗服务论文,公益性论文,制度创新论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
公益性是我国新医改和医疗服务供给的基本价值取向。医疗服务作为卫生服务体系的主体及其运行特点的多样性，集中反映了坚持卫生服务公益性的难点。在我国医疗卫生体制改革不断深入的过程中，医疗服务供给制度自身所固有的利益关系的复杂性，决定了基于公益性的医疗服务体系和运行机制的构建不会是一帆风顺的，必须在改革的实践中不断创新。
一、公益性与医疗服务供给制度
公益性至少在政治、经济、社会等学科领域都有自己的理解。政治学领域的整体利益论、多数利益论、利益虚空论、利益平衡论等，侧重于宏观层面的价值判断和逻辑考量，并没有给出一个确定的边界。经济学的发展为弥补这一缺陷提供了一些有用工具，无论是庇古的福利经济学，还是凯恩斯主义，抑或制度经济学等，从市场失灵和政府失灵到社会成本，再到社会福利的增进，都提供了一些有价值的分析。
在社会学的研究中，强调公益性是对穷人的帮助，寻找并帮助穷人获得基本的服务，提供“针对最少‘泄漏’给非穷人的产品和服务”，这就意味着支付能力有限的群体具有优先权获得公共服务和产品。
对于医疗服务公益性，一是基于医疗服务的外部性特征和信息不对称的特点和公平性这一伦理角度来说明医疗服务产品的公益性，值得注意的是，国内学者从需求的角度提出了医疗服务公益性的一些原则性命题，如郑大喜认为社会效益是指医院“合理利用有限的卫生资源，优质、低耗、高效、快捷地为社会提供物化的医疗服务产品，最大限度地提高社会整体人群的健康水平和生命质量”。二是学术界从法理学、福利经济学和公共政策学等角度，作出了主要与慈善、社会福利、非营利、医疗公平、政府责任和医院使命等概念相联系的诠释来说明公立医院“公益性”的内涵。
在经典的理论体系中，特别是凯恩斯主义者的观念中，医疗服务由于其公益性而必须由政府供给，贝弗里奇报告成为具有划时代意义的杰作，英国的国家卫生体系(National Health System，NHS)成为公益性医疗服务政府供给的典型。Theodore Marmor等人通过对1947年到1972年间希尔—伯顿计划(Hill Burton Act)实施，进一步肯定了政府规制比市场调节更有利于稳定医生收入和提高医疗资源效率。
但是，这种供给制度安排显然受到了质疑，对NHS和公立医院低效率的质疑推动作为公共领域组成部分的医疗卫生变革。英国作为政府供给模式的代表，为解决效率低下等问题，积极引入竞争机制和私人资本来推进NHS体系的改革。
综合上述分析，医疗服务公益性供给制度安排作为一个世界性难题，具有高度的复杂性。而我国的医疗卫生体制改革是在公益性缺失和效率低下的双重“窘境”下展开的。医疗服务制度的根本转型，既要考虑公益性的回归，更要考虑公益性的可持续性；既要考虑“保基本、强基层”，更要考虑“建机制”；既要考虑政府加大投入，更要考虑医疗卫生机构的自主创新；既要考虑缓解“看病难”、“看病贵”，也要考虑政府提供服务过程中已经出现的“搭便车”和“公共拥挤”；既要考虑医疗服务供给数量，更要考虑医疗服务供给质量。
二、医疗卫生体制改革呼唤医疗服务供给制度创新
我国医疗卫生体制改革3年以来，在公共卫生服务体系、医疗保障体系、基本药物体系、城乡医疗服务体系等方面取得了显著的成效。但是，随着改革的深入，一些深层次问题逐渐暴露出来，而这些问题犹如航行中无法回避的“礁石”，只有通过制度创新，才能疏通航道。
1.到底改谁，谁来改
医疗服务供给制度改革中复杂的利益关系和不同利益主体之间的力量悬殊，使这场博弈在某种程度上可以说是“非帕累托”均衡。
(1)“看病难”、“看病贵”作为改革的基础性问题，也反映了多元利益关系中，社会公众的利益受到了较大的伤害。那么，究竟是谁动了患者的“奶酪”呢？在以往的分析中，我们特别注意到了城乡卫生资源配置不合理、医疗保障体系不健全、公立医院公益性淡化等主要原因，由此引出了政府责任缺失的结论。问题是，仅仅是政府责任缺失吗？政府到底缺失了什么样的责任？
(2)我国医改是一场自上而下的改革，在医疗保障体系、医疗卫生资源配置和政府监管这样一些重大问题上政府用强有力的方式，特别是以加大财政投入的方式来解决公众的“抱怨”。社会公众对此充满期待，在具体实践中，一些问题通过加大投入可以收到较好的效果，如医疗保障体系、公共卫生服务体系，但是在医疗服务供给制度方面却困难较大，表现“两头热、中间冷”的状态。事实上，医疗机构与医务人员作为遭受公众舆论批评最为强烈的一个利益集团，对政策过程的影响力似乎更加隐蔽和有策略性。那么，医院和医务人员到底是“被改革”的对象还是改革的主力军呢？同样，药品供应商在改革中应该发挥什么样的作用呢？
(3)医疗卫生改革表面上看来改革的是医疗卫生，实际上在很大程度上改革的是政府，医疗服务供给制度改革进程中所遇到的新问题，都反映了政府在医改中的认知偏差或者制度束缚。一方面，政府监管有效性是与市场有效性紧密相关的，市场的不成熟自然会加大政府监管的范围和难度；另一方面，医疗服务供给制度的成败取决于政府、医院和医务人员、药品供应商、医疗费用支付人、病人之间的良性互动，这种机制设计需要高层进行系统规划；再次，公立医院改革成为医改的难点，在于改革与现行管理体制和运行机制之间有盘根错节的冲突，不改革政府，没有谁能够触动这一根“神经”。
2.谁来买单
(1)自然，医保机构是专门作为“买单者”而设立的机构，并履行与付费相关的，如基金筹集、基金管理、服务监管、结算付费等职能。医疗保障体系在保障居民基本医疗方面发挥了无可替代的作用，但是改革实践中普遍提出了城乡二元体系的一体化问题，这既符合“大数法则”，也符合成本收益原则，那么如何推进一体化呢？
(2)相对于药品零差率所带来的医疗机构补偿缺口和医疗卫生机构负债的额度来说，医疗服务的“买单”似乎还是一个相对简单的问题。某县乡镇卫生院实行药品零差率后的补偿缺口为近1000万元，乡镇卫生院的负债额为近亿元。随着医改的推进，特别是公立医院改革，如果按照这一模式，其补偿差将难以估计。
3.谁来管理
(1)卫生行政部门既当运动员、又当裁判员的角色成为管办分离、政事分开的政策靶心。由于卫生行政部门天然的知识优势，意味着在目前情况下，具有难以颠覆的话语权，那么，实现管办分离、政事分开后，谁来对医院进行管理呢？也就是说，举办者以什么身份来举办，管理者以什么身份来管理，都不太好界定；不管举办者是政府组织还是非政府组织，不管举办者是经济组织还是行政组织，都必然遇到新的利益和角色冲突。医改实践中，不管是上海模式、四川模式，还是株洲设计，都还只是处于探索阶段，都还存在这样或那样的问题。
(2)病人在就医过程中出现了两个经典的新情况，之所以说是经典，是因为在相关学科的论述中已经反复证明了的两个理论和实践特征比较典型地表现出来，而对于我国医疗服务供给而言，却是初次遇到：一是有研究认为，医疗服务价格弹性小、收入弹性大，医疗保障体系的建立和作用的发挥，相对地提高了居民的收入水平；二是公共服务供给的“公共拥挤”。综合卫生部网站http://www.moh.gov.cn发布的统计数据，医改以来医院诊疗人次和出院人次持续增长，特别是2011年以来，月平均增长幅度超过10%。同时，病人就医的倾向进一步加剧了优质医疗资源相对短缺的状况，如何在尊重病人自主选择权的基础上，引导病人合理就医，甚至开发排他技术来防止医疗服务资源的过度利用，或者说加强需求管理，是又一个重要问题。
(3)与上述问题相关的是，在医疗服务需求膨胀的条件下，在医患关系尚未有效调适的背景下，医务人员处于高强度的劳动之中，为医疗质量和医疗安全管理带来了隐患，如何在新情况下确保医疗安全，提高医疗质量，是又一个不可忽视的问题。
三、以制度创新促进医疗服务供给的公益性
上述问题的实质是以医疗服务机构为中心的政府、付费人和需求者之间的关系安排问题，政府的改革、付费制度的调整、医疗服务需求的管理都是以医院的制度安排为基础的(如图1所示)。
图1 医疗服务制度创新路径与相关主体关系图
图1表示，政府规制、费用支付和需求管理的制度设计都是以医院间关系安排为基础的，同时按照医院制度安排所设计的规制制度、支付制度和需求管理制度来调节医院的行为，支付制度对病人就医有积极的引导作用。
1.医疗服务竞争性供给制度
按照公益性及其实现方式(供给制度)的分析结果，医院间引入竞争机制是当前医疗卫生体制改革的一个基础制度安排。按照经济学关于竞争市场的解释，不管是完全竞争市场或者垄断竞争市场，众多的互不依存的生产者是基本条件之一，因此，只有开放医疗服务供给体系、培育市场主体，才能提升竞争性水平。按照科斯定律，产权制度是全部经济运行的基础，产权是最有效的激励。因此，按照“产权清晰、两权分离、有限规制”的原则构建医疗服务市场竞争结构符合公益性医疗服务供给的目标和要求。其中，产权一词一直是一个纯粹的经济学术语，需要指出的是，产权是剩余索取的凭证，用于社会福利事业的公共支出所形成的医院产权属于公益性产权，不以赢利为目的，所以它应该索取相应的公共收益。实现“两权分离”，还需要引入现代管理理念和方法，实现医院管理的专门化，开放医院经营权市场，以提高运营效率。政府对医疗服务市场的规制是必要的，完善规制制度是制度创新的一个重要方面。
2.创新医院组织制度
(1)构建医院学习机制，内化公益性目标。在组织理论中，目标转换与多元目标冲突(特别是社会责任与经济收益之间的冲突)是普遍存在的，在公共组织内更是如此，将公益性内化成为医院的组织目标，是组织理论的新课题。学习是一种重要力量，要实现这样一个转化，或者说渗透于全部转化过程中促进转化实现的关键因素是学习，只有学习能够影响组织成员的感知、想法、解释、决策和行为，从而帮助公益价值深植组织成员的意识中。
但是当代组织却遭遇了“学习惰性”，日益陷入“学习障碍”的陷阱，而导致越来越多的组织产生了“学习锁定”。对公立医院而言，医院之间围绕价格与质量展开的竞争将有利于医院的学习，这需要医院重新审视医院的发展战略与路径，重新审视医院的社会认可度，重新审视医院自身的知识缺陷和未来的竞争特点，从而使医院能够自觉地把医院组织的使命和宗旨、社会期待和医院的成长与发展系统地进行思考，从而逐步实现公益性的内化。同样，在组织内部，员工之间的有效竞争和学习反馈是保持员工学习积极性的动力源泉。因此，激发学习动机，改善心智模式是构建学习机制的基本方法。
需要提出的是，在公益性目标与组织存续目标之间，局部的学习满足，即组织存续目标的短期实现会产生学习的路径依赖，并导致组织陷入次优均衡状态。因此，公立医院学习的正反馈是基于公益性目标逐步达成并逐步建立可持续性机制的反馈。
(2)构建医院治理机制，配置公益性股权。治理的实质是对多元利益主体的利益诉求做出有效的回应，而医院的公益性要求决定了它不同于公司治理中的股权配置和控制权安排。在公司治理中，虽然存在多元利益主体之间的目标差异，但是组织内部利益相关者的利益具有共性，或者说总体上是同质的，而组织外部的利益相关者或者影响力较弱，或者可以通过明确的契约作出安排。由于外部性和公共收益难于测量，医院的外部利益相关者的利益容易被边缘化，因此，只有将代表公共利益的团体或产权人纳入决策体系，配置一部分公益性股权，才能保证公共利益在医院决策中得到有效保护。
(3)构建医院激励机制，激发公益性追求。第一，绩效激励。绩效标准的内容至少应当包括以下五个方面：一是公立医院服务内容是否与其功能定位相一致，按照卫生资源优化配置的要求，医院的服务功能应当具有层级性与互补性，根据疾病的严重性程度的不同，面对不同的人群提供服务；二是不同功能的医院所提供的医疗服务，其价格是否与当地的社会经济发展水平相一致，如平均价格是否能够控制在居民人均可支配收入的一定比例之内；三是医院医疗质量管理体系是否健全，质量的稳定性是否符合医学技术发展的客观规律和要求，医疗风险是否可以控制在人民群众的心理承受能力范围之内；四是医院的管理效率绩效，主要体现在员工的价值观是否符合医学精神，医院的决策机制、人事制度、成本控制机制是否能够充分发挥作用，充分调动全院的服务积极性和挖掘成本控制潜能；五是政府所承担的公益责任能否最终反映到公立医院服务人员公益性上来。
第二，社会化激励。社会化是以“消费者”为中心的激励模式：一是“消费者”基于自主选择权的激励，提高“消费者”在利用医疗服务过程中与供方的谈判能力，通过自主选择来实现类似于“货币选票”的激励机制；二是以“消费者”为主体的主观评价体系，在公益性条件下，只有受益者才最有资格作出真实的评价，其中，受益者既包括患者，也包括潜在需要利用医疗服务的人群，其他社会团体的评价将作为重要的参考。以“消费者”为主体的评价体系是现时最优的选择。
第三，医生声誉激励。越是信息不对称，声誉机制就越能发挥其降低交易费用的作用，医疗领域作为一个信息不对称的典型领域，极易发生诱导需求等道德风险，声誉机制极具价值。声誉作为一项无形资产甚至比有形资产的价值更重要。对无形资产所带来的长期收益将激励医院和医生自我约束，从而在日常医疗活动和管理工作中积淀良好的服务和质量等。
(4)构建医院管理自主创新机制，促进公益性事业的可持续发展。在现行的体系中，由于缺乏有效激励，再加上供给诱导需求所带来的持续回报，使医院产生了管理惰性，突出地表现在对成本控制的不力和对知识资源的开发不够。由于药品和物化技术手段给医院带来了丰厚的盈余，使医院获得了“发展”的物质基础和经验，从而产生了对药品和物化技术手段的依赖与迷信。另一方面，医院缺乏管理创新能力也是产生管理惰性的重要原因，表现在理论和政策应用中形而上学，最典型的例子有：科学技术是第一生产力作为一项国策是国家社会经济发展的重要动力源泉，但是在医疗服务供给过程中，在医院管理实践中，却不能与医院的宗旨和目标有机地结合起来，而与医学领域的技术主义路线一拍即合，造成医疗资源的重复配置，加剧了资源集中趋势和“看病难”；又如，培育新的经济增长点是我国重要的产业政策，而医院的所谓“培育新的经济增长点”大多数的终极结果是病人负担雪上加霜，加剧了“看病贵”，等等。
挖掘管理潜力，降低医疗服务成本，既是医院宗旨的要求，也是医院获得竞争力的主要路径，这就需要医院具有管理方面的自主创新机制，也只有这样，才能使医院的公益性和医疗服务的公益性具有可持续性的基础。
3.创新政府规制制度
对医疗服务供给的政府规制是必要的，而放松管制是新公共管理运动的突出特征，激励性规制作为当前规制理论发展的前沿成果，把它应用于我国医疗服务改革的进程中，是创新政府规制机制的基本思路。
(1)准入规制的创新。创新准入规制，一方面是培育竞争主体的需要，另一方面是提高规制效果的要求。通过准入规制的创新，充分发挥市场机制的作用，引导医疗服务资源有效整合，实现医疗服务资源布局的战略性调整。创新准入规制，不等于降低准入标准，而是要消除准入歧视，同时要加强准入审核，一方面，要使投资符合区域卫生规划的要求，另一方面要加强医疗投资的资质审核。
(2)价格规制创新。我国长期以来实行的价格规制没有能够有效地控制医疗卫生服务价格，首先是价格对价值的偏离，表现为对物化医疗技术手段的重视和依赖，以致医疗服务价格体系中的物化成本与活劳动成本倒挂，医务人员的知识和经验积累所形成的对医疗服务的价值得不到反映。另一个重要的原因，正如Laffont & Tirole所说，只有当成本不能在不同产品之间转移的时候，企业才不会重新分配其努力程度。在医院的医疗服务过程中，由于不同产品的收益水平不一致，在价格规制下医院和医生会重新分配其努力方向，以期转移成本。
创新价格规制，一是要变成本加成定价法为价值导向定向法，以尊重医务人员的知识和经验所形成的资产成本，同时能够有效地激励医务人员在医疗服务过程中的价值回归。二是要变项目价格制为产品价格制，以规避医院和医务人员的成本转移。三是发挥价格机制在引导病人合理就医、促进医院间公平竞争中的作用，充分反映医疗服务质量的差别。
需要指出的是，不管是学术界、医疗界，还是政府，都认为政府应当对公立医院进行补偿。但是我们很难找到补偿的依据，因为政府作为投资人没有索取经济回报，本身就是一种补偿，这种补偿与它所要求的公共收益应当是对等的，实际上并未如此。同时，医院适当承担公益性服务，在合理的范围内是现代社会独立组织承担社会责任的一项基本要求，而且政府也可以通过购买的形式为其提供相应的补偿。
4.创新医疗费用支付制度
目前国际上通行的医疗费用支付方式大体有两种分类方式，一种是从付费与医疗活动之间的时间先后分为预付制、后付制和混合制三种方式，一种是以付费依据为基础分类的，包括按项目付费、按人头付费、按病种付费等。不管哪一种方式，都有其优点，也有其缺陷。结合我国医改实际，综合吸收各种支付方式的优点，构建“一体多元”的医疗保险制度是医疗费用支付制度创新的基本路径。所谓“一体”，是指城乡一体管理、疾病一体分类、全国一体结算。城乡一体管理是将城乡二元结构下的双重医保体系统一管理，以降低管理费用，并支持统一结算。疾病一体分类，就是以疾病分型为基础进行分类管理，作为结算依据，而不再区分门诊、住院和其他就医形式。全国一体结算通俗地说就是“一卡通”，在一个统一的平台上进行结算。所谓“多元”，是指多元保险形式、多元费率设计。多元保险形式是以基本医疗保险为主体、商业医疗保险为补充、医疗救助为网底的保险体系。多元费率设计是指根据疾病分型和医疗质量设计不同的支付比率，如单纯型阑尾炎，在基层治疗的支付比率要明显高于在三级医院治疗的支付比率。