孙卫振1 董晓斌2
(1山西医科大学 山西 太原 030001)
(2长治市第二人民医院 山西 长治 046000)
【摘要】 目的：探讨应用钉棒系统加Cage融合器治疗腰椎退行性疾病的临床效果。方法：对我院自2014年1月至2015年2月腰椎退行性疾病48例进行回顾分析，了解他们在应用钉棒系统加Cage融合器手术之后的临床效果。采用JOA评分29分法进行术前和随访时评分。结果：本组所有48例患者均获得随访，随访时间为3-15个月，平均8个月，腰部疼痛及放射性的双下肢疼痛均得到缓解。术后Cage所在的椎间隙均得到融合。患者手术前JOA评分平均为：12.3分，术后随访时JOA评分平均为：24.7分，平均改善率：74.3%。结论：应用钉棒系统加Cage融合器治疗腰椎退行性疾病既能减少传统的植骨融合内固定术后出现的并发症，同时也能保证钉棒系统起到良好作用。这项技术已经成为一种成熟的术式，有满意的临床治疗效果。
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）33-0210-02
随着人口老龄化的出现及生活方式的变化，越来越多的人患上了腰椎退行性疾病。并且腰椎退变出现逐渐年轻化的趋势。退行性腰椎疾病包括椎管狭窄，椎间盘突出和退变不稳等。[1]腰椎退行性疾病以往多采用保守治疗，疗效欠佳，容易出现反复发作的腰部疼痛及放射性的双下肢疼痛，麻木等。我院采用钉棒系统加Cage融合器治疗腰椎退行性疾病，疗效较好。现回顾我院自2014年1月至2015年2月腰椎退行性疾病48例，现汇报如下：
1.临床资料
1.1一般资料
本组48例，其中男性26例，女性22例。年龄31-71岁，平均48岁。累及阶段：L4/5 23例，L5/S1 19例，L3/4 1例，L4/5合并L5/S1 4例，L3/4合并L4/5 1例。病变类型：腰椎间盘突出症8例，腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症34例，腰椎滑脱症4例，腰椎滑脱症合并腰椎管狭窄症1例，腰椎滑脱症合并腰椎间盘突出症1例。
1.2术前准备
入院以后常规进行血，尿，便常规，肝肾功能，电解质，血糖，心电图，胸片检查。对于合并有内科疾患的患者，请内科医生协助诊治，严格掌握手术适应症，做好术前临床评估及麻醉评估。
1.3手术方法
患者取全身麻醉，俯卧位于手术台脊柱垫上，常规消毒，铺巾。沿脊柱后正中以病椎棘突为中心做适当长度的纵行切口，依次切开皮肤，皮下及筋膜，沿棘突切开两旁附着的骶脊肌，剥离双侧椎板上附着的软组织显露椎板及关节突，选择上关节突外缘的切线与横突中轴线的交点为进钉点。开口并放置定位针，C臂透视见位置良好，角度满意。攻丝、测深后旋入适当长度的椎弓根螺钉。减除病椎棘突，沿双侧椎板间隙用小刮勺刮开黄韧带附着点。分离粘连后，用骨凿凿去内侧1／3关节突，咬除上下部分椎板，去除黄韧带。松解被压迫和粘连的硬膜囊至压迫完全解除。最后向外扩大神经根管，充分显露神经根，充分松解神经根。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆用神经拉钩将硬脊膜及神经根拉向对侧，显露突起处。小尖刀弧形切开后纵韧带，用各角度髓核钳摘除突入椎管及残留椎间隙之髓核。用逐渐增大型号的铰刀清理椎间隙，并刮除上下位终板。向椎间隙植入用咬除的棘突及椎板制成的碎骨粒，最后植入大小合适的Cage。安放合适长度的连接杆，锁紧钉帽。盐水冲洗，放置引流，依次缝合切口，术后返ICU病房。术后一周带腰围保护下下床活动。锻炼腰背肌及双下肢肌肉。
2.结果
本组所有48例患者均获得随访，随访时间为3-15个月，平均8个月，腰部疼痛及放射性的双下肢疼痛均得到缓解。术后Cage所在的椎间隙均得到融合。1例出现脑脊液漏，给予患者俯卧位治疗，头痛症状消失，伤口愈合良好。Cage位置偏移，下沉1例，最终获得椎间融合。对所有患者手术前和随访时采用日本骨科协会的JOA29分法进行评分，治疗后评分改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)/29-治疗前评分]×100%。患者术前JOA评分为4-20分，平均12.3分，术后随访时JOA评分为7-29分，平均为24.7分，平均改善率：74.3%。
3.讨论
3.1Cage融合器治疗腰椎退行性疾病的优点
对于大多数的腰椎退行性疾病可以通过卧床休息，腰部外用支具制动，输液及理疗等保守治疗方法来缓解病情。但对于病程比较长，或者反复发作保守治疗无效的患者可以选择手术治疗。手术的最终目的是有效地重建腰椎的稳定性及神经减压[2]。根据相关研究，自体骨单纯植骨融合与Cage融合相比，常因碎骨块支撑力不足，造成植骨块塌陷，从而使椎间隙高度丢失率高于Cage组。而我们所回顾的48例患者中从近期来看，尚无椎间隙高度丢失的情况发生。也证实了这一结论。此外，应用Cage融合器治疗腰椎退行性疾病，手术操作时间段，失血量低，术野暴露时间短，有效减少了术后感染的发生率。
3.2手术中的注意事项
对于置入椎弓根螺钉问题，我们选用经下位椎体的上关节突外侧缘切线与横突中轴线的交点为进钉点。而对于退变，畸形等原因造成解剖标志不明显时，“标准化进钉法”将显得比较困难。此时应当根据术前影像学资料，对进钉点，进钉长度，进钉角度进行个体化分析，结合术中投照决定置钉方法。
腰椎退行性疾病多是合并几种疾病，手术中打开椎管后壁后，彻底松解硬膜囊周围的软组织，要充分彻底的进行神经根管的扩大，对神经根周围进行松解。否则容易造成减压不彻底。同时进行椎管内减压时，对于瘢痕形成黄韧带与硬膜囊粘连严重的患者，分离黄韧带时，手法一定要轻柔。一旦发生硬膜囊撕裂，立即给予缝合，用棉片覆盖在裂口上。以防血液渗入到脑脊液中。
进行Cage置入之前，要用铰刀将髓核刮除，同时使用终板刮除器将上下两侧终板刮除。对于Cage置入的深度以其尾缘距椎体后缘3-5mm为宜。适当椎间隙加压，螺纹嵌入两侧终板的深度以2-3mm为宜。切不可强力加压造成术后Cage塌陷等并发症。
应用钉棒系统加Cage融合器治疗腰椎退行性疾病已经越来越成熟，成为一种成熟的术式，有满意的临床治疗效果。既能减少传统的植骨融合内固定术后出现的并发症，同时也能保证钉棒系统起到良好作用。当然它的价格较高，一定要把握好手术的适应症，排除手术禁忌症。相信在随着以后手术病人的增加，他的远期疗效也一定可以得到客观和更为详细的评价。
【参考文献】
[1]范海泉，俞阳，曾祥嘉等.腰椎体间融合术治疗腰椎退行性疾病［J］.脊柱外科杂志，2007,5（1）:55-57.
[2]叶启彬，邱贵兴.脊柱外科新手术［M］.2版.北京:中国协和医科大学出版社， 2004:355-356.
论文作者:孙卫振, 董晓斌
论文发表刊物:《医药前沿》2015年11月第33期
论文发表时间:2016/5/6
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