（贵阳医学院附属白云医院泌尿外科 贵州 贵阳 550004）
【摘要】 目的：探讨输尿管镜下使用钬激光采取“S”切口处理输尿管狭窄的临床疗效。方法：输尿管镜下使用钬激光对输尿管狭窄部行“S”型全层切开，术后留置F5～6#双J管。结果：35例术后3～6个月拔出双J管，随访3～8个月，34例治愈，1例再次狭窄。结论：“S”型输尿管全层切开具有术后再次发生狭窄率低的特点。
【关键词】“S”型切口；输尿管狭窄；钬激光
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）19-0189-02
我科于2011年09月至2013年03月收治35例输尿管狭窄患者,术中使用钬激光采取“S”型切口行输尿管狭窄部全层切开,取得较好疗效，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组35例，男20例，女15例；年龄24～53岁，平均40.1岁；右侧17例，其中UPJ1例，上段7例，中下段9例；左侧18例，上段7例，中下段11例（包括下段近似闭锁1例）；狭窄长度5～15mm，其中10mm以内30例，10～15mm为5例。轻中度积水27例，重度积水8例。35例经泌尿系B超、CT、静脉肾盂造影（肾功能正常者）或CTU明确诊断。所有患者均有输尿管腔内碎石史，就诊时均有不同程度患侧腰部胀痛，3例伴有发热，最高体温39.2℃。
1.2手术方法
截石位，全麻。取STORZ F9.5# 6°输尿管硬镜在斑马导丝引导下进入输尿管，上行至狭窄处后见管腔缩窄，进镜受阻。此时先将斑马导丝通过狭窄部，在导丝引导下通过硬镜镜体缓慢扩张狭窄部并通过；如扩张时阻力较大或狭窄部仅容导丝通过，可先在导丝引导下行狭窄部位浅切开，满足输尿管镜通过即可；如遇输尿管闭锁，可在狭窄部中央位置采取凿洞式内切开，当感钬激光光纤进出狭窄部无阻力时，置入输尿管导管，观察有尿液流出，证实输尿管导管进入近端输尿管后，扩大切开狭窄部，亦仅满足输尿管镜通过即可。退镜，详细检查狭窄部，结合术前影像学资料，进一步明确狭窄长度、狭窄段输尿管及其上下输尿管管腔直径及管壁情况。在斑马导丝引导下，由输尿管镜工作通道置入钬激光光纤，调整激光能量为1.0～1.5J，频率10～20HZ，功率20～30W。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆结合输尿管外器官及血管走行［1］，在相对安全区域自上而下行黏膜及黏膜下层“S”型切开；切割时以狭窄段为中心，切割长度须超过狭窄段5～10mm；见切线平顺后，由下而上行输尿管管壁全层切开直至看见输尿管管壁外脂肪组织为止。切开过程尽量使切线缓慢弯曲。彻底切开后进镜至肾盂，进镜过程无阻力，同时留置2颗斑马导丝，退镜；在斑马导丝引导下留置F5～6#双J管2颗3～6个月。术后常规抗炎止血治疗。
2.结果
本组35例均一次手术成功,手术时间30～60min，平均45min，术后住院3～5天，平均3.5天。术后均有不同程度血尿，无须特殊处理，腰部症状消失；术中无大血管及周围脏器损伤，术后无尿瘘等严重并发症。35例术后3～6个月拔出双J管，随访3～8个月，34例症状消失，患肾积水减轻或消失，1例无效，再次手术。该无效病例狭窄部位于距输尿管开口约25mm，狭窄段长约7mm，术中壁内段未能全层切割。
3.讨论
输尿管狭窄常由先天性因素、炎症、手术后瘢痕形成及结石嵌顿等原因所致。临床上以输尿管瘢痕性狭窄多见［2］。随着腔内泌尿外科技术和设备的发展，输尿管镜下狭窄切开广泛应用，已成为治疗输尿管狭窄的首选［3］。方法多采用输尿管镜硬性扩张、气囊扩张、电切、冷刀切开以及钬激光内切开等。
钬激光具有能量传输和切开控制精确、出血少、止血作用良好、热损伤区域狭小等特点，是输尿管狭窄内切开较为理想的工具［4］。影响输尿管镜下钬激光内切开治疗输尿管狭窄成功率的关键因素为狭窄段的长度及程度。因此国内目前常采取在狭窄部一点（狭窄段小于5mm以内）或多点（狭窄段大于5mm）沿一条线纵行切开，范围包括狭窄段全长或略超过狭窄段，其深度为输尿管壁全层，直达输尿管周围脂肪，但该方式存在相对不足。
在骨科手术学中，腕关节及指间关节部位通常采取“S”型切口，其目的是避免术后因瘢痕挛缩影响功能［5］。借鉴这一切口方式，对输尿管狭窄患者采取“S”型切口。切割时以狭窄段为中心，切割长度须超过狭窄段5～10mm,切割深度须为输尿管管壁全层直至看见输尿管管壁外脂肪组织为止。通过以上35例内切开,我们的体会是：1、对狭窄段长度大于5mm者，仅行一处切开，避免了多处切开增加瘢痕面积，影响输尿管蠕动排空；2、相对直线切开，“S”型切口在纵轴上较短的切开距离即可防止瘢痕挛缩造成腔内过度成角；3、在处理UPJ时，直线切开长度不够的情况下，“S”型切口有独特优势。
术后常规留置F5～6#双J管2颗3～6个月。目的是保持切开段输尿管的连续性，有利于黏膜修复，引流尿液防止尿外渗；同时还有支持切开段输尿管管壁，防止再狭窄的优点。
综上所述，“S”型切口具有减少输尿管损伤，防止瘢痕增多引起再狭窄的优点。
【参考文献】
[1] 梅骅,陈凌武,高新.泌尿外科手术学(第三版).北京：人民卫生出版社，2008,155.747.766.
[2] 杨江根，肖克峰，兰文刚，等.输尿管镜手术治疗输尿管狭窄疗效观察[J]．临床泌尿外科杂志，2000，15(12)：543-544．
[3] 孙颖浩，杨波．铁激光在泌尿外科中的应用［J］．中华泌尿外科杂志，2005，26(1)：62—64．
[4] 袁琳，顾晓箭，朱清毅等．钬激光经输尿管镜手术治疗输尿管狭窄(附52例报告)[J]．中国微创外科杂志，2008，8(10)：883—884．
[5] 骨科手术径路/张英泽主译.-北京：人民卫生出版社，2011，4：201．
论文作者:赵治国,贾本忠,顾昌世,何兵
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第19期供稿
论文发表时间:2015/8/14
标签：输尿管论文; 狭窄论文; 切口论文; 术后论文; 激光论文; 管壁论文; 瘢痕论文; 《医药前沿》2015年第19期供稿论文;