新疆自治区人民医院血液净化室 830001
【摘要】目的 总结血透串联血液灌流治疗尿毒症患者护理措施经验。方法 回顾性分析2011年1月至2012年12月期间我科收治60例尿毒症顽固性高血压、顽固性皮肤瘙痒、营养不良、胰岛素抵抗患者的临床治疗、护理资料,总结护理经验。结果 经过治疗上述症状均得到不同程度缓解，治疗全过程未出现不良反应及其他并发症。结论 血透串联血液灌流治疗尿毒症患者并发症疗效显著，结合科学的护理可以达到强化治疗的目的。
[Abstract] Objective Summary the care experience of the hemodialysis hemoperfusion series measures for uremic patient。
Method Retrospective analysis clinical treatment, care data of
60 uremic subjects with resistant hypertension, intractable pruritus, malnutrition,insulin resistance, they become treatment from January 2011 to December 2012 in our deoartment。
Result After our treatment and care these symptoms were improved, treatment, the whole process does not appear adverse reactions and other complications。
Conclusion Hemodialysis patients with uremia hemoperfusion series has significant effect for complications, combined with scientific care can achieve enhanced therapeutic purposes。
Key words Hemodialysis; perfusion; uremia; complications; care measures
Y【关键词】血液透析；灌流；尿毒症；并发症；护理措施
血液透析（HD）是以透析膜弥散原理，通过超滤脱水，纠正电解质及酸碱失衡，清除体内小分子溶质或向体内补给溶质的方法。由于其无法清除患者体内聚集的中分子物质导致血液透析患者出现营养不良、顽固性高血压、顽固性皮肤瘙痒、胰岛素抵抗等远期并发症和合并症。血液灌流（HP）联合血液透析技术是将血液透析对小分子物质清除效果优势与血液灌流吸附剂的多孔、吸附容量大、吸附速率快；对中、大分子物质清除强的优势相结合，在显著清除尿毒症患者体内大、中、小分子物质，达到缓解尿毒症一般症状的目的。随着血液净化治疗方法的不断进步，透析质量不断提高，尿毒症患者生存期限得以延长，生活质量得到更进一步的提高。现将我院血液透析联合灌流治疗尿毒症患者护理情况报告如下。
1临床资料：
1.1一般资料：选择我科2011年1月至2012年12月收治的尿毒症患者60例，男性37例，女性23例，年龄23~60年，平均年龄46岁，透析时间1~13年，其中糖尿病肾病9例，肾功能衰竭28例，慢性肾炎14例，高血压肾病5例，多囊肾4例，透析频率为2~3次/周，4小时/次，随机分为对照组（HD）与治疗组（HP+HD），每组各30例，观察治疗疗效。
1.2 主要物品：HA型树脂灌流器；4008S型血液透析机，透析器为聚砜膜，采用碳酸盐透析液。
1.3技术要点
1.3.1血液灌流器置于透析器前。目的是应用吸附原理，将大、中分子物质清除，其次防止透析脱水后血液浓缩，血流阻力增大，导致灌流器凝血。随后进入透析装置，达到清除小分子物质的目的。
1.3.2灌流器预充后，将灌流器动脉端与血管通路动脉端连接，灌流器静脉端与透析器动脉端连接形成有双重作用的体外循环。
1.3.3灌流器应用2小时拆除，继续血液透析；抗凝剂剂量较单纯血液灌流或血液透析时要大；由于体外循环血量增加，要防止低血压发生。
1.3.4治疗期间血流量200~250ml/min，透析液流量500ml/min
1.4操 作
灌流器、透析管路依体外循环血流方向依次安装，用5%葡萄糖注射液500ml预充灌流器，使其分布均匀。再用2000ml肝素生理盐水（每500ml内加25mg肝素）冲洗，由下而上预充灌流器，同时轻拍灌流器以排出气泡，防止生物不相容，让吸附剂吸水膨胀【1】。冲洗完毕，按标识将灌流器两端连接动脉管和延长管，并与透析器及静脉管路紧密串联。灌流器串联在透析器之前，以免透析脱水后血液浓缩，使血流阻力增大，易致灌流器凝血【2】。再用含肝素100mg的500ml生理盐水以100~200ml/minl流量冲洗，闭路循环20分钟保证灌流器充分吸附肝素后用无肝素生理盐水500ml冲洗管路、灌流器及透析器内肝素盐水，检查是否排净空气。
1.5治疗方法
建立血管通路(留置导管或内瘘)，遵医嘱从静脉端推注首剂肝素（一般首剂量0.5~1.0mg/kg,每小时追加肝素8~10mg）。连接患者，进入治疗模式，观察患者反映，逐渐调整血流量150~250ml/min，流量过慢易发生凝血，流量过快影响吸附率，治疗效果欠佳。灌流时间在120min内，此时吸附剂对溶质的吸附接近饱和，血浆清除率降低，被吸附的物质开始脱离。灌流结束前半小时停用肝素。灌流结束撤去灌流器继续血液透析。HD+HP连续治疗3次。观察30例患者治疗后治疗组皮肤瘙痒、肾性骨病、改善睡眠质量及食欲、改善口渴、高血压、改善关节疼痛等改善率明显高于对照组。
2 治疗结果
30例患者顺利完成HP+HD治疗，灌流器无凝血现象，病人未出现不良反应。
表1 HP+HD治疗后尿毒症并发症改善情况
3 . HP/HD护理方法
3.1治疗前护理 ①心理护理：血透加灌流会使患者产生恐惧心理，护理时要尽量做好患者的思想工作。向患者及家属详细讲解有关血透联合灌流时动力学稳定、溶质清除率高等优点，让其充分了解血液透析联合治疗，加强沟通，取得患者信任，解除患者紧张顾虑心理，使其在治疗时能积极配合，同时为患者提供安静舒适的环境，为其营造“家”的治疗氛围。②管路连接：HP/HD治疗管路较多，污染的几率相对增加。应严格无菌操作，防止感染。各接头紧密连接，防止空气进入体外循环，影响治疗效果。③预充时间充分：用5%葡萄糖注射液500ml预充灌流器，时间不少于5min内，使树脂湿化充分膨胀，微孔打开，增加吸附容积的同时预防低血糖的发生，更是防止凝血的关键。④血管通路的畅通是决定HP/HD治疗效果的重要因素，血流量不足，只能增加灌流器凝血的危险。因此注意选择合适的针头、适当的血管，避免内瘘脱针、针头贴壁，双腔导管打折、扭曲、脱管、堵塞等。发现问题及时处理。
3.2治疗中护理 ①严密观察治疗情况：积极观察防止凝血，及时识别并处理出血倾向问题。密切关注HP/HD治疗中灌流器、透析器情况。如灌流器内血色有无变暗，动静脉壶内有无血块，为保持体外循环通畅，应调整肝素剂量，必要时更换灌流器及管路。密切关注HP/HD治疗后病情改善状况，必要时调整治疗剂量与时间。②治疗中密切观察患者生命体征、神志变化、瞳孔反应、皮肤黏膜有无出血、保持呼吸道通畅。灌流联合透析体外循环血容量较多，易出现不同程度的血压下降，在不影响病情下多保留预充液进入体内循环，血流量应从50ml/min开始逐渐调整至目标流量。必要时停止超滤、补液、升压药、监测血压并做好其他并发症（发热、胸闷、呼吸困难）急救预防措施。③回血处理：生理盐水回血会使灌流器已吸附的物质被盐水冲入透析器再次进入患者体内，引起再中毒。故采用空气回血方法。关血泵，夹闭灌流器与动脉管路连接管，断开动脉管路与灌流器连接，将灌流器动脉端向上，利用重力作用使血液从灌流器进入透析器。
3.3治疗后护理 ①饮食护理：HP+HD治疗期间氨基酸、维生素及其他营养物质丢失较HD多，应加强患者饮食指导。营养不良会直接影响患者生存和生活质量的改善。可选用低盐高蛋白饮食和其他支持疗法。能量供应大于146KJ/（kg.d）,其中脂肪供给30%~40%，蛋白质摄入量以1.0~1.2g/（kg.d），钠摄入量以0.75~2g/（kg.d）为宜。②皮肤护理：保持皮肤清洁，勤洗澡，用碱性沐浴液或肥皂，避免挠抓预防感染。着宽松内衣裤，皮肤干燥时使用含羊毛脂润滑剂，减轻皮肤瘙痒。 ③ 劳逸结合，保证睡眠。 ④注意穿刺部位和全身有无出血倾向。有异常应及时就医。
4 小结
随着新型HP仪器的研制与改进，吸附剂清除率及血液相容性进一步提高，HP与HD的联合应用更为救治多种危重症及难治性疾病提供了新的方法及途径[3]。血液透析联合血液灌流利用优势互补不仅清除患者体内小、中、大分子等有害物质,而且能清除与蛋白质结合率高的毒素,对其所导致的相关并发症有明显的改善作用,减少了各种近期和远期并发症,是目前血液净化中非常有效的净化治疗手段。全程配合有效的护理能强化疗效，提高尿毒症患者生活质量。
参考文献
【1】郑蓓蓉.血液灌流联合血液透析在尿毒症患者中的应用及护理【J】 .临床医学工程，2011.18（1）:122-123
【2】任淑青,杨俊丽,赵秀芳等.血液灌流联合血液透析治疗尿毒症脑病患者的护理[J].基层医学论坛,2011,15(2):64-65.
【3】 曾志铃,林丹,宋涛等.血液灌流联合血液透析治疗的护理[J].中国中医药现代远程教育,2011,09(21):63-64.
论文作者:纪小梅,何静
论文发表刊物:《医师在线》2016年7月第13期
论文发表时间:2016/9/20
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