曲靖市第一人民医院 云南曲靖 655000
【摘要】磷化铝，在中国现在农村，又称“釉子药”（音似）（注：“釉子”：一种黑色的小甲虫，损害粮食）作为粮食贮存高效熏蒸杀虫剂，广泛应用。农村居民极易获取，并且在情绪激动时随意吞服。磷化铝水解释放出磷化氢气体,经呼吸道、消化道及皮肤吸收后,储存于肝脏、骨组织,以磷酸盐形式自尿、粪、汗液排出。磷化物进入人体后广泛损害全身各系统,引起神经系统和心、肝、肾的出血、变性、坏死,导致多脏器功能衰竭而死亡。对人畜高毒，LD50 20mg/kg(人经口)，每片磷化铝3.20g，含量为56.0%～58.5%。（注：1）一个成年人，体重约50kg，一片磷化铝的毒性，远远超过LD50（1792mg:1000mg）。可见临床救治磷化铝中毒的难度。
【关键词】甲泼尼龙；氨茶碱；磷化铝；中毒性休克
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）08-246-01
2015到2016两年间，两例患者因为自服“磷化铝”数片后到我院急诊科洗胃后抢救成功。两例均为女性。一人17岁，学生；一例47岁，农村妇女。两人均无慢性基础疾病，平素身体健康。均因为情绪因素自服“磷化铝”2-4片，均在一小时内接受了洗胃抢救。入院时两例患者均不同程度烦躁，洗胃同时监测患者血压均呈休克状态，立即给与颈内深静脉置管，给予“重酒石酸去甲肾上腺素”4mg，以每分钟8-12μg速度微量泵入，维持血压，收缩压在80-90/40-60mmHg之间(增加去甲肾上腺素的泵入量，血压波动很小，升压幅度有限)，平均动脉压维持在60-65mmHg 左右。同时给予“琥珀酸甲泼尼龙”160mg静脉滴注，12h一次。
洗胃结束后，给予“氨茶碱”0.25g，微量泵入，1.25mg/h.其余治疗为吸氧、心电监护、补液、保护肝肾、心肌等。
第一例17岁患者经抢救治疗，休克纠正，出现中毒性心肌炎，低蛋白血症及多浆膜腔积液，以胸腔积液为主，变现为漏出液。经输注人血白蛋白及血浆后痊愈。
第二例47岁患者入院后给予相同治疗。
治疗：1、甲泼尼龙第一天、第二天160mg，q12h,第三天天120mg，q12h ,第四天80mg ，q12h。第五天，80mg ,qd.。
氨茶碱持续微量恒速泵入。
控制液体，避免肺水肿。间断利尿，维持小便量2000毫升以上，液体负平衡策略。
重酒石酸去甲肾上腺素8-20ug/min持续泵入，据血压调整泵速。
监测血气分析、血液生化指标
从上图可以看出，第二天及第三天心肌损伤最重，并且出现肝功能异常，第四天开始血压控制平稳，休克纠正，各项生化指标趋于好转。
第四天胸部CT平扫：双肺少量渗出、双侧胸腔少量积液。两例患者于第六天复查血液生化指标，接近正常值，给予出院，转回当地医院继续观察治疗。
结论：
甲泼尼龙是一种合成的中效糖皮质激素。特别适用于需用作用强、起效快的激素治疗的疾病状态。甲泼尼龙具有很强的抗炎、免疫抑制及抗过敏活性。糖皮质激素扩散透过细胞膜，并与胞浆内特异的受体相结合。此结合物随后进入细胞核内与DNA(染色体)结合，启动mRNA的转录，继而合成各种酶蛋白，据认为，糖皮质激素最终即靠这些酶得以发挥其多种全身作用。其半衰期约12-36h,盐皮质活性极低，对下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）抑制作用较弱，对糖皮质激素受体亲和力最大，临床常用于激素替代治疗和抗炎、免疫抑制、抗休克。大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠（160mg，iv gtt q12h）可以发挥抗炎作用，稳定细胞膜。
氨茶碱可以抗炎和免疫调节，能稳定肥大细胞，嗜酸性粒细胞膜。血药浓度达到10-20mg/L时，对大多数病例起效。和甲泼尼龙合用，发挥协同抗炎、稳定细胞膜，减少细胞凋亡的作用。氨茶碱可直接作用于心脏，增强心肌收缩力和增加心输出量。这在患者第二天出现心肌酶和心肌标志物普遍升高时，诊断中毒性心肌炎，有防治广泛心肌坏死导致的急性心力衰竭的作用。
患者接受保守治疗过程中，以“去甲肾上腺素”微量中心静脉泵入维持血压，严格限制静脉体液，30-40ml/kg/d，控制出入量相等。病程中第三天出现肝功能异常，病程中未发生急性肾功能衰竭。
随着医疗技术和医疗环境的改善，越来越多的中毒患者接受了“血液净化”--血液灌流治疗。但少数患者因为家庭、社会及经济原因，未能接受费用高昂的血液净化治疗，故临床探索一套抢救治疗剧毒磷化铝中毒的方案，有可能抢救更多的中毒患者。相对于血液灌流治疗，经济负担明显减轻。甲泼尼龙的抗炎、免疫抑制及氨茶碱的抗炎、免疫调节作用机制不相同，在磷化铝中毒患者抢救过程中，可能起到协同作用，缩短休克持续时间，中毒性心肌炎酶学恢复较快，缩短病程，增加抢救成功率。
作者简介：
赵玉宝（1975.08-）男，汉，籍贯：云南省曲靖市，单位：曲靖市第一人民医院急诊科；职称：主治医师；研究方向：急诊急救。
论文作者:赵玉宝
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第8期
论文发表时间:2016/7/21
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