延边大学附属医院 重症医学科 吉林省延吉市 133000
随着重症医学的发展、人口老龄化趋势以及社会医疗保障系统的完善，进入ICU治疗的重症患者越来越多，大多数病人需要呼吸机辅助机械通风，但由于气管插管和各种留置导管可以使患者异常易怒、焦虑、不配合治疗和护理，并产生人机对抗或自行拔管，而且紧张、焦虑造成的应激反应使患者氧耗增加并影响器官生理功能，加重缺氧。大约50%的ICU的ICU患者有痛苦的记忆，和超过70%的ICU患者焦虑和不安。适度的镇静作用可以有效地降低病人的不适和焦虑，减少身体的应激反应，增加对气管插管病人的耐受性，气管内抽吸和其他操作。与此同时，它还可以减少病人的代谢率，降低耗氧，氧需求，减少ICU住院时间、机械通气时间，减少医疗费用。在我国，《中国重症加强治疗病房镇痛和镇静治疗指导意见2006》推荐[1]，镇痛和镇静治疗是ICU治疗的重要组成部分，应作为重症患者的一项常规治疗。因此，本文将对ICU机械通气患者镇静治疗及镇静的评估加以综述并提出相应的护理对策。
1.国内外常用镇静剂的种类
理想的镇静镇痛药物是在提供充分镇静镇痛的同时，要求其起效快、停药后恢复快，具有最小的体内蓄积和最小的不良反应，然而截止目前为止还没有一种镇静剂能完全符合上述标准[2]。Soliman等对欧洲16个国家的647名ICU医生进行问卷调查，结果显示：63.0%医师常或一直使用咪达唑仑镇静，35%的医师常或一直使用丙泊酚镇静。法国医师常使用用咪达唑仑复合芬太尼镇静，瑞典、英国、爱尔兰、瑞士医师常使用丙泊酚复合吗啡镇静。因此，使用咪达唑仑和丙泊酚的外国ICU病房的镇静是最常见的。在我国ICU病房，除了咪达唑仑和丙泊酚外，盐酸右美托咪定的使用在机械通气患者中逐渐增多。这些药物有不同的药理作用，但是，有一个缺乏共识，平静的效果。
1.1 咪达唑仑是苯二氮卓类镇静剂，具有抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥、肌肉松弛、顺行性遗忘作用。但是咪达唑仑注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，对低血容量型患者尤其显著；咪达唑仑长时间用药后会有蓄积和镇静效应的延长，并延长机械通气时间，对肾衰患者尤为明显，部分患者还产生耐药现象。适用于治疗急性烦躁和短期镇静的病人。
1.2 盐酸右美托咪定是美国食品和药物管理局在1999年批准的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂类型批准，具有镇静、镇痛、抗焦虑作用，并有剂量依赖性遗忘。其镇静作用特点是患者表现为安静、易被唤醒，且血流动力学稳定，无呼吸抑制，其相互作用可降低血浆儿茶酚胺水平，降低血压、心率，降低心肌收缩力，降低心肌耗氧量。但大剂量使用可直接收缩血管导致血压升高，并产生反射性心跳减慢。
1.3 丙泊酚作为传统的ICU镇静剂，是目前临床上普遍用于麻醉诱导、麻醉维持、ICU危重患者镇静的一种快速、短效静脉麻醉药。它具有麻醉诱导起效快、苏醒迅速且功能恢复完善，镇静深度容易被控制等优点，还具有抗炎症、抗氧化和舒张支气管平滑肌等作用，但镇痛效果弱。
2.镇静水平的监测与评估方法
镇静深度往往是很难控制，针对不同患者不同深度的镇静，即使在相同的患者，在治疗的不同阶段通风也可以改变，不适当的镇静深度和镇静药物本身可以引起不良反应，如镇静不平静，患者出现焦虑、易怒，甚至自我拔管；镇静过深，容易出现不稳定，长期机械通气时间、ICU治疗时间。目前，临床使用镇静评估方法是拉姆齐镇静评分和脑电双频指数（BIS）监测。
2.1 Ramsay镇静分级评分：理想的镇静深度为3-4分，是一个比较经济的评分方法，不需要任何材料费，目前世界上在ICU镇静研究中60%采用此评分系统。
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2.2 Ramsay评分和BIS监测均有缺点：如Ramsay评分判断时要呼唤患者，对气管插管不能耐受者是一个不良刺激，亦不适应于应用肌松剂的患者评估，而且具有主观性。BIS监测干扰因素多，主要有：肌肉收缩（如高热寒战）产生高频率的电信号干扰、ICU内电子设备引起的电信号干扰（如呼吸机、超声雾化器、心电监护仪、除颤仪、气压泵、胸壁震荡排痰仪等）使BIS值出现异常。
3.主要护理对策
作为ICU护理人员，明确Ramsay镇静分级评分和脑电双频指数（BIS）测种镇静监测方法所存在的优缺点以及不同镇静药物的特性，给予提供针对性的护理措施十分重要。
3.1 镇静监测：①Ramsay镇静评分：1级：患者焦虑、不安或烦躁；2级：患者合作、定向力良好或安静；3级：患者仅对命令有反应；4级：对轻叩眉间或强声刺激反应灵敏；5级：对轻叩眉间或强声刺激反应呆滞；6级：对轻叩眉间或强声刺激无反应。②BIS持续监测：BIS监测用四个电极分别放置于前额中心、鼻上5cm（两内皉连线）、太阳穴区（眼角和发线之间），一侧眉弓平行上部，电极放置好后紧压5s，确保电极和皮肤紧密接触。BIS监测设置为间隔15s自动记录1次，镇静深度保持在BIS值61-84之间。③BIS持续监测结合间断Ramsay镇静评分：若发现BIS＜60或＞80分同时进行Ramsay评分，根据两者调整镇静药物的速度。
3.2 生命体征观察及用药观察：密切观察呼吸、血压、心率、意识等变化。镇静期间根据血压、心率、BIS值、Ramsay评分值调节镇静剂用量，维持血流动力学稳定。
3.3 每日唤醒和呼吸同步：每日9：00暂时停止所有镇痛、镇静药物输注，直至患者清醒并能正确回答至少3-4个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动后重新镇静，待脱机成熟后停止镇静。唤醒期间进行自主呼吸试验，观察患者意识及生命体征变化、呼吸机的工作情况、使用模式、参数及人机协调情况。
3.4 早期运动和锻炼：根据患者的意识、病情、肌力在严密监护下逐步进行4步运动锻炼。第一步：患者进入ICU起，无论意识水平如何，护士每2小时协助患者翻身，改变体位，实施关节被动运动锻炼，每次20min，每日3次；第2步：患者每日唤醒期间，如果意识清醒、合作，则进行主动关节运动锻炼，并维持坐姿20min，每日3次；第三步：当上肢肌力达3级以上时，进行主动关节运动锻炼，若肌力允许，协助患者坐于床沿；第四步：当下肢肌力达3级以上时，协助患者离床进行主动关节运动锻炼，甚至站立活动。
展望
ICU监护室机械通气患者的焦虑、恐惧和不配合治疗，在50%的加护病房中都有痛苦的回忆，对重症监护室医护人员的注意所造成的伤害。各种各样的镇静药物都有其不同的药理作用和不良反应，在使用过程中必须通过冷静的评估调整的适当剂量的镇静剂。我们在对机械通气患者进行治疗和护理时，必须仔细观察病情和监测指标，选择合理的评价方法对镇静镇静、谨慎调整镇静药剂量和注射速度，避免药物副作用和药物过量，尽可能减少或消除患者的痛苦和恐惧，他们不知道或忘记了它在一个关键阶段的各种疼痛，减少机械通气和持续时间的重症监护治疗，降低医疗费用。机械通气患者和护理人员实现的镇静和镇痛不仅是临床上的专业评价和决策，也离不开护理人员的独立、积极评价和实施。
参考文献：
[1]中华医学会重症医学分会，重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南2006，中国实用外科学杂志，2006，26（12）：893-901.
[2]Soliman HM，Melet C，Vincent JL，Sedative and analgesic practice in the intensive care unit：the results of a European survey[J].Anesthesia.2001，87（2）：186-192.
论文作者:马欣
论文发表刊物:《健康世界》2015年27期供稿
论文发表时间:2016/3/24
标签：患者论文; 镇静剂论文; 评分论文; 药物论文; 焦虑论文; 重症论文; 机械论文; 《健康世界》2015年27期供稿论文;