王燕霞 张芹芹 徐丹
（昆山宗仁卿纪念医院儿科病区 江苏昆山 415301）
【摘要】目的：利用自制的《病历归档统计表》提升科室出院病历7日归档率。方法：利用自制的《病历归档统计表》进行病历归档统计登记及管理，收集使用该表前后数月的出院病历进行平均7日归档率的统计，将采用该表前的平均7日归档率设为对照组，将启用该表后的平均7日归档率设为观察组，对比两组平均七日归档率。结果：自从启用自制的《病历归档统计表》后，平均病历7日归档率从65.6(±25.7)%提升到100.0(±0.0)%。结论：《病历归档统计表》能有效提高出院病历7日归档率，且易于制作，使用方面，值得推广。
【关键词】自制病历归档统计表；病历归档率；病历管理
【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）12-0317-02
病历档案是记录患者整个医疗过程的非常重要的历史记录，且逐渐承载着临床、教学、预防、科研、管理甚至法律纠纷等工作，所以病历档案的及时归档有着重要的意义，也是医院服务质量和水平的体现之一。因我院是二级医院，病历归档时间按二级医院的标准，7日归档率要求达到100%，但我科病历归档率一直不太满意。电子病历信息系统优化流程、临床医务人员配合、病案管理人员与临床科室多沟通交流是保证出院病历及时回收的关键[1]。依据以上原因分析，我科在临床医务人员配合方面问题较大，住院医生常常漏整理出院病历，上级医生也会不及时审签等问题，导致我科7日归档率很不满意，为了能提高我科病历归档率，从2016年9月启用自制的《病历归档统计表》进行病历归档统计登记管理，自从启用该表后，我科的7日病历归档率得到显著提高，具体实施如下。
1.资料与方法
1.1 表单设计
《病历归档统计表》登记内容为：序号、出院日期、患者姓名、病历号、床号、住院医生上交日期及签名、主治医生上交日期及签名、科主任上交日期、送病案室日期及归档天数10列，45空行，用A4纸打印成册。
1.2 应用方法
每日由主班在《病历归档统计表》上登记出院患者前5列基本信息，责任组长及护士长根据各级别医生病历上交时间登记后5列内容。序号以整月来记录，一月结束划红线与下月分隔。次月再重新编号，这样便于查看一个月的出院病人总数。序号不可写错，当有漏登记时，序号不变，日期可用红笔圈起，并标识于同一出院日期处，这样可避免序号登错。向所有科内的医护人员宣导该表的意义及执行规则，限制上交时间，住院医生要求1～3天上交给主治医生，主治医生1～2天时间上交给科主任，科主任1～2天时间交给护士长，护士长1～2天交送病案室，所有时间最长不超过7个工作日。将以上规则制成“备注”打印在每页登记表下方，以作提醒。护士长或责任组长每日查看该表，根据登记表上日期查看各级医师是否及时整好病历，没有整好要及时提醒相关人员并催缴。医生每日也可通过此表查看自己所管病历的整理情况，避免遗漏。
1.3 调查方法
因我科自制的《病历归档统计表》是从2016年9月开始使用，又因每月出院病人数不同，为了达到可比性，故统计2015年1月至2016年9月的出院病历总数及7日病历归档率，将其作为对照组；再统计2016年9月至2017年9月的出院病历总数及7日病历归档率，将其作为观察组，观察两组病历平均7日归档率情况。
1.4 统计方法
数据采用SPSS17.0软件对数据进行统计分析，计量资料采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
《病历归档统计表》使用前后的两组平均7日归档率比较，见表。
3.讨论
医务人员对病案书写工作的重视是病案及时归档的前提,建立有效的病案管理制度及奖惩制度,是提供病案及时归档的有效措施[2]。我院在尚未开始实行奖惩制度的情况下，主要靠我们科室的管理来完成。现阶段电子病历技术、电子病历归档技术仍不够成熟[3]，特别是在我院尚未完全电子化病历的情况下，需要我们临床一线人员自行思考病历归档率不足的解决方案。我科通过自制《病历归档统计表》来对病历归档进行管理，将之前的7日归档率从65.6(±25.7)%提升到100.0(±0.0)%，效果显著。经过1年多的实行，总结使用该表有如下优点：
3.1 使用方便，从表上一览职责分明，责任到人，可以督促各级医生的病案书写速度，促进病历归档率的提高。
3.2 每月可以随时准确查看出院患者数量，方便统计，每年成册保存，便于特殊情况的全年患者查找；
3.3 与出院随访结合，双向查看，互相补漏，保证统计数字的准确性。
3.4 对特殊病历还可作各种标记，如：
3.4.1当某份病历有个别医生或护士漏签字时，但医生护士又常遇到不在班的情况，可在此表上标注一下医生或护士的姓名及页码等作提醒。护士长在送交病案室前作最后的核查，确实完善了再将标记打钩，以示问题解决。
3.4.2当遇有检验单等未及时出结果而至未粘贴时，在相应病人一行作相应标记，督促相关医生及时查看结果，即使到了归档日已经送交病案室，也可以提醒医生让其出结果后去病案室粘贴，直粘贴上，再将标记打钩。
3.4.3当有病案室反馈的病历问题时，也可以作标识，提醒相关责任人尽快处理。
以上标记明显，容易查找，也便于层层核对，最大限度地使病历完善，使病历质量得到保证。
4.小结
病历档案及时归档是医护人员的基本义务，在临床中如果遇到归档不及时，最常见的问题就是出院患者需要复印病历时无法及时满足，使患者对医院的服务满意度下降，当有医疗纠纷时，更会使院方处于被动动局面，所以如何提高病历归档率是我们一直需要努力的方向。我科自从启用《病历归档统计表》后，不仅使病历归档率得到显著提高，同时能在一定程度上对病历质量管理有一定的帮助，使病历质量得到一定的提升，还能给工作带来很多如上的便利，且该表制作简单，使用方便，对于电子化病历管理尚不完善的医院具有一定的使用价值，在此推广。
【参考文献】
[1]于梅芳，邹享珍，姚坤.出院病历延迟归档的原因与改进[J].现代医院，2014，14（2）：143-144.
[2]高艳.医院病案延迟归档的原因和对策[J].科技经济导刊，2017（29）:180
[3]陈俐，戴子卿，荣霞，等.电子病历归档现状与临床需求[J].中国病案，2015（8）：33-36.
论文作者:王燕霞,张芹芹,徐丹
论文发表刊物:《心理医生》2018年12期
论文发表时间:2018/5/22
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