吴冬莲
广西柳州市红十字会医院（柳州市眼科医院） 广西 柳州 545001
【摘要】 目的 讨论白内障超声乳化术后发生细菌性眼内炎的危险因素和围手术期规范化管理。 方法 针对易引起白内障超声乳化术后感染的因素进行分析，规范了白内障超声乳化手术标准，建立健全的消毒、器械清洗制度，严格管理无菌植入物品使用，强化医护人员的无菌观念。 结果 通过完善围手术期感染控制流程，提高医护人员预防手术感染意识，确保手术的安全，降低了白内障超声乳化手术后细菌性眼内炎的发生率。本次研究的超声乳化手术患者2788眼，细菌性眼内炎3例，眼内炎的发生率为0.11%。 结论 做好围手术期准备，规范白内障超声乳化标准和严格的无菌操作是减少术后细菌性眼内炎的重要措施。
【关键词 】 白内障超声乳化、细菌性眼内炎、 围手术期
白内障超声乳化联合人工晶体植入术是目前普遍使用的治疗白内障最确切的方法，切口长度2.8~3.2mm不等，一般不缝合，手术方便、快捷、高效。超声乳化术后并发细菌性眼内炎是其最严重的并发症[1]，严重者可导致视力丧失，甚至摘除眼球。因此充分做好围手术期准备，是降低白内障超声乳化手术后感染的重要举措。现将我们的临床体会报告如下：
方法
1、对象：2014年5月至2015年5月我院行白内障超声乳化手术2788眼，分别由两个病区的不同医生共同完成，病人的分配由入院处随机分配，具有可比性，两个病区的手术医生术前的处理有所区别。随着护理模式向着以病人为中心的转变，为满足病人及手术科室及手术需要，充分利用现有条件，所有白内障超声乳化手术均连台进行。实验组完成1561眼，手术台上全部先用0.06%的碘伏进行眼周皮肤消毒，助手铺好巾后主刀医生再次用0.06%的碘伏消毒手术野，然后贴好无菌手术贴膜授水袋，剪开贴膜，贴膜包裹上下眼睑，暴露眼球，结膜囊内用0.06%碘伏滴眼，维持1~3分钟后用生理盐水冲洗30ml。对照组完成1227眼，手术台上全部先用0.06%碘伏进行眼周皮肤消毒，助手铺好巾后主刀医生贴好无菌手术贴膜授水袋，剪开贴膜，贴膜包裹上下眼睑，暴露眼球，然后直接手术。实验组眼内炎发生率为0，对照组眼内炎3眼，发生率为0.24%。因为研究的例数少，尽管统计学上两组数据无可比性，但笔者认为实验组在预防术后眼内炎的手术流程上明显优于对照组。
2、围手术期易感因素的控制
（1）术前：1、严格筛选患者，对患有结膜炎、睑缘炎，沙眼、倒睫、泪道阻塞、泪囊炎的患者针对性治疗，待炎症控制后手术。2、术前3天开始使用抗生素类滴眼液，每日4次，清洁结膜囊和泪道。3、手术室内人员须衣帽整齐，帽子罩住全部头发，口罩遮住口鼻，内衣领口、袖口不应暴露，并督查手术医生严格执行外科洗手法，定期进行培养监测。4、环境的清洁：每天清晨应对所有手术间环境进行清洁；手术间所有物体表面，如无影灯、输液架、器械车、地面、手术床等宜用清水擦拭，至少于手术开始前30分钟完成，术前1小时开启空气消毒机对手术室进行空气消毒。5、在动态环境下对手术室空气有持续除菌，可使空气中细菌菌落数明显下降，限制室内人员数量和走动可以降低空气污染的程度。定期监测手术室空气质量，手术间空气质量的好坏，直接影响手术效果，关系到手术患者医院感染率的高低[ 2]。6、手术器械的管理：器械的清洁是灭菌成功的前提条件，而清洗又是清洁的前提条件。眼科手术器械非常精细，我们对眼科手术器械均采用手工清洗的方法，首先用水清洗后放在1:100的多酶液浸泡、冲洗，擦干放入显微器械盒内打包灭菌。对于超乳手柄这种管腔很细的器械，则用高压水枪冲洗内腔后再按清洗流程清洗，气枪吹干后打包灭菌。手术用物首选高压蒸汽灭菌，不能耐高温高压的物品采用环氧乙烷或过氧化氢等离子灭菌。7、术前30分钟内用0.9%生理盐水给患者术眼结膜囊进行冲洗，减少睑缘及结膜囊内细菌。
（2） 术中：1 、皮肤消毒：0.06%碘伏消毒术眼周围皮肤，助手铺好巾后主刀医生再次用0.06%的碘伏消毒手术野，重点消毒睑缘，然后贴好无菌手术贴膜受水袋，剪开贴膜，贴膜包裹上下眼睑，暴露眼球，结膜囊内用0.06%碘伏滴眼，维持1~3分钟后用生理盐水冲洗30ml。2、空气质量控制：室内物品提前定位准确，控制参观人数，减少不必要的人员流动，室内尽量减少布类敷料的抖动，保持空气的洁净度。手术中尽量避免血液、体液污染手术台周边物体表面、地面及设备，发生可见污染或疑似污染时应及时进行清洁消毒。3、严格无菌操作，尽可能减少手术器械无效进入前房的次数。白内障术中应保持前房形成良好，避免结膜囊内积液因眼内压低流入眼内而导致感染的风险增加。4、对于切口闭合不良者宜板层缝合切口，切忌穿透缝合，构成感染通道。5、对确实需要实施双眼手术的患者，应分别进行进行消毒并更换全部手术器械和药物，等同于再次开台进行另一眼手术。术毕，术眼结膜下注射妥布霉素注射液+地塞米松注射液混合液共0.5ml局部抗炎预防感染。双层纱布包盖术眼，护理员护送病人回病室。全天手术结束后应对所有手术间环境进行清洁；手术间所有物体表面，如无影灯、输液架、器械车、地面、手术床等宜用清水擦拭，之后采用消毒剂进行消毒，空气消毒机继续运行30分钟。
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3、术后：次日打开术眼，点抗生素、激素滴眼液，每日6次，儿童先天性白内障患者用阿托品眼用凝胶散瞳减轻睫状体反应，预防虹膜后粘连。密切观察伤口愈合情况，及时处理影响伤口愈合的不良因素；复诊时观察术眼视力及眼部炎症情况，并做好相应的治疗。
结果
2788眼白内障超声乳化手术中，实验组1561眼，眼内炎的发生率为0，对照组1227眼，眼内炎3眼，发生率为0.24%，3例患者术前各项检查均达到手术标准。一例为术后第二天出现症状，经玻璃体腔注射万古霉素注射液等治疗治愈，随访3个月，矫正视力达0.5，玻璃体腔穿刺抽液进行细菌培养为金黄色葡萄球菌。另2例为术后第7天复查时出现症状，经玻璃体切除及术中注射万古霉素等治疗治愈，随访3个月，矫正视力分别为0.3、0.4，细菌培养均为表皮葡萄球菌。
讨论
眼内炎的发病率：白内障超声乳化手术从选择病人到术后处理，任何环节都可能导致术后感染的发生，发生率在0.02%~0.3%之间[3]。本组对照组白内障发生率超声乳化联合人工晶体植入术后细菌性眼内炎3例，眼内炎的发病率0.24%。
病因：细菌性眼内炎绝大多数发生在眼内手术后，其原因可能是手术中眼球壁的通透性增加，导致病原体的进入。目前引起眼内炎的主要细菌（病原菌）是表皮葡萄球菌以及其他凝固酶阴性葡萄球菌，占50%~90% [4]。其次是金黄色葡萄球菌、链球菌、肠球菌及其他革兰阴性菌等。混合性感染约占10%。一般认为眼内炎的病原体是通过穿透性的手术切口进入眼内的。一些报道显示，白内障手术中前房水培养的阳性率平均在20%左右[4]。当然，由于自身免疫的作用，在晶状体后囊膜完整的情况下，术中进入前房的少量致病菌很容易被清除，这些污染大多数不会导致眼内炎的发生，而晶状体后囊膜破裂后，前房中的致病菌就有机会进入玻璃体，玻璃体给病原菌的生长提供了良好的生存环境，眼受到感染后，便会很快大规模蔓延，这时使用常规的抗菌药物极难控制[5 ]，本组感染的3例其中2例是由于晶状体后囊膜破裂而导致的细菌性眼内炎。
1、围手术期的管理
（1）、术前加强术眼局部准备，应用抗生素目前尚无明确证据表明可降低术后发生感染性眼内炎的风险，但鉴于我国老年人中睑缘炎和慢性泪囊炎发病率较高，眼局部应用广谱抗生素滴眼液被证实可减少术后眼内炎的发生[6 ]。
（2）、术前应用0.06%的碘伏消毒眼周围皮肤，结膜囊内用0.06%的碘伏冲洗并保持1~3分钟是预防眼内炎的有效方法，应当作为预防感染性眼内炎的主要措施[7 ].无菌手术贴膜应包裹上下睑缘，有学者研究开睑器在开睑的同时压迫眼睑导致睑板腺分泌物溢出进入结膜囊增加局部污染的风险，是眼内炎发生的易感因素[8]。
(3)、严格无菌操作和器械灭菌，减少眼球暴露在有菌环境中，对降低术后感染性眼内炎至关重要。对确需实施双眼手术的患者，应分别进行局部消毒并更换手术器械和药物后手术。
（4）、术后注意患者的随访，以便及时发现眼内感染的迹象，从而给予正确的诊断与治疗。如果患有明显感染高危因素（高龄>70岁、糖尿病、免疫功能低下、严重营养不良等），围手术期内可预防应用抗生素，但不能取代眼科为手术期的专科处理，更不能由于对药物的依赖而忽视无菌原则[9 ]。
3、 环境物表的清洁管理
手术室制定环境卫生清洁流程和操作规范，手术室人员和环境卫生服务人员应接受关于清洁原则和流程的专业知识、技巧的教育和全面能力认证，并持续督促、检查。保证手术室内日常清洁、术前清洁、术间清洁以及终末清洁，为病人提供清洁安全环境。
总之，术后眼内炎是白内障超声乳化手术少见而严重的并发症，易感因素和环节很多，关键在于预防。预防的重点是加强围手术期的眼部管理。从我院的两组观察的数据看，二次消毒和0.06%碘伏、生理盐水冲洗结膜囊对预防眼内炎的发生具有确切的效果，值得推广应用。
参考文献
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7 张瑞帆，吴峥峥，樊映川0.5%聚维酮碘预防白内障手术后眼内炎的效果评价[ J].实用医院临床杂志，2009,6（5）：76—78.
8 李岩，刘佳.睑板腺温敷按摩在预防内眼手术后眼内炎发生率的有效性分析[J].中国实用护理杂志，2014,4（30）：90—92.
9 李岩，徐延山，张新生，等.眼科围手术期抗菌药物全身应用的规则探讨[ J].中国实用眼科杂志，2012,30（1）：25—30.
论文作者:吴冬莲
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第10期供稿
论文发表时间:2015/12/18
标签：手术论文; 眼内论文; 白内障论文; 术后论文; 超声论文; 清洁论文; 结膜论文; 《中国医学人文》2015年第10期供稿论文;