王守森[1]2000年在《鞍区蛛网膜下池、相关结构及手术间隙的显微解剖学研究》文中研究指明鞍区是颅内肿瘤及动脉瘤的好发部位，其蛛网膜下池不仅为病灶扩展提供了空间，还是显微手术探查的脑外通道和自然界面，其显微解剖知识甚为重要。尽管已有许多作者对此进行了大量观察，但还有一些结构很少见有报道或几乎未见文献描述，不能满足临床需要。本文用15具成人防腐尸颅，通过逐步分块剔除脑组织，显露鞍区自然形态，从上面逐步对诸结构进行显微解剖学观测，并探讨其在显微外科中的意义。 主要研究内容： 1．嗅池、外侧裂池蝶部、终板池、视交叉池、颈动脉池、环池前部、脚池及后交通动脉池的各自分布、界限、分隔结构、内容物及手术意义 2．颈内动脉床突上段、视路、镰状皱襞、垂体柄、鞍隔及隔孔、动眼神经鞘及Liliequist膜的形态学特征、毗邻关系及手术意义。 3．视交叉前间隙、视神经／交叉—颈内动脉间隙、颈内动脉外侧间隙、经终板开口入路及颈内动脉分叉上间隙的各自界限、大小、内容物及有关结构的可见度，以及不同手术视角的意义。 主要研究结果： 1．鞍区蛛网膜下池，均有些结构作池壁，池间隔膜具有维系相邻诸结构相对空间位置的作用，与纤维小梁作用类似。分隔脑池可能不是其生理功能。颈动脉池与外侧裂池间隔膜及与视交叉池间隔膜均仅见于半数病例，变异较大；视神经间上膜分隔视交叉池与终板池或视神经间池均存在，但
刘勇[2]2011年在《终板池、终板相关显微解剖和临床应用研究》文中提出背景和目的：1.1664年Cerardus Blasius发现、描述并且命名了蛛网膜；1875年Key和Retzius首次对蛛网膜池进行细致描述；1976年Yasargil报道了手术中观察的终板池、终板相关显微解剖以及相关神经外科手术。终板池、终板相关解剖的研究方法和结果不尽相同,关于终板池的形态学特征、边界、内容物以及和周边脑池的关系尚有争议,在终板相关结构方面存在分歧。本研究是通过显微解剖人体尸头为基础,观察和测量终板池的形态学特征、边界、内容物以及和周边脑池的关系；终板的解剖学特征以及其周边的前交通动脉和穿支动脉等结构之间的关系；探讨终板池,终板相关形态学特征和数据在临床中的应用。2.总结我科使用终板间隙进行手术切除三脑室前部肿瘤的临床资料,系统探讨终板间隙的使用方法,周边毗邻的大脑前动脉—前交通动脉复合体及其穿通支、前连合、视交叉、垂体柄、终板池以及三脑室前部等解剖结构在终板入路中的保护和利用,为处理该区域肿瘤提供依据。研究方法：1.选用10%福尔马林固定的国人成人头颅湿性标本20例,其中10例应用自制红色和蓝色乳胶分别灌注动、静脉系统。10例按翼点入路分两侧进行开颅,10例按前纵裂入路开颅。翼点入路解剖方法：尸头固定在操作台上,打开部分额骨和颞骨,尽量磨除蝶骨嵴直至蝶骨嵴的内侧,剪开硬脑膜,切除部分颞叶和额叶,向两侧牵拉暴露外侧裂。在6—-40倍手术显微镜下,模拟翼点入路逐层解剖,先分离外侧裂池,后暴露颈内动脉、视神经、视交叉,到达终板池侧方。前纵裂入路解剖方法：打开两侧部分额骨,扩大骨窗至前颅窝底,摘除眼球,于额极紧靠眶上马蹄形剪开硬脑膜,在6—-40倍手术显微镜下模拟前纵裂入路逐层解剖,逐层剔除额叶脑组织,沿纵裂方向进入鞍区,有目的的保留终板池相关的血管、软膜及蛛网膜,从胼胝体膝部水平沿大脑前动脉A2段向下解剖至终板池上方,再解剖至终板池底,到达终板和视交叉上表面。两种入路均观察终板池形态学特征、边界、内容物、膜性结构以及和相关血管、周边脑池的关系,明确终板、视隐窝、视交叉、前交通动脉及其穿支动脉、前联合、中间块、乳头体等相关结构,切开终板,模拟终板入路暴露三脑室前部和底部。使用数码相机拍照,摄录系统录像,采用电子游标卡尺对终板,视交叉,前交通动脉及其相关的和神经血管等进行测量,应用SPSS13统计软件分析处理。2.临床病例来源于广州南方医院2008年1月至2010年12月间采用终板间隙的78例三脑室前部肿瘤患者,其中包括颅咽管瘤患者60例(未成年组≤16岁27例,成年组>16岁33例),大型垂体腺瘤6例,下丘脑胶质瘤6例,脑膜瘤2例,生殖细胞瘤2例,非霍杰金淋巴瘤和非特异性肉芽肿各1例。临床主要表现包括颅内压增高征,视力障碍和视野缺损,垂体功能低下,多饮多尿,下丘脑损害症状,第二性征发育迟缓。根据CT和MR扫描明确肿瘤性质、大小、质地、累及部位等信息：MR扫描正中矢状位的主要观察指标包括：前交通动脉复合体位置及其与肿瘤的相对位置关系、肿瘤在矢状位上的高度、乳头体的移位方向,累及脚间窝甚至上中斜坡的程度及其与基底动脉顶端可能的关系等,评价前交通动脉复合体的血管构筑。根据肿瘤性质,大小,累及部位和三脑室关系不同分别选择额颞—经终板入路38例,前纵裂—经终板入路40例；这两种手术需解剖不同脑池,显露肿瘤的路径不同,但均需充分暴露和切开终板。经终板入路肿瘤的切除总体上包括两类：①完全经终板分离切除肿瘤：包括主体凸入三脑室的颅咽管瘤；②辅助使用终板手术：主要包括明显向鞍上池生长的颅咽管瘤、垂体腺瘤、下丘脑胶质瘤以及脑膜瘤等。术中辨别和保护周边的大脑前动脉—前交通动脉复合体及其穿通支、前连合、视交叉、垂体柄、中间块、乳头体、下丘脑等重要神经结构,术后影像学检查评价手术切除程度,病例随访研究结果：1.终板池是不成对的脑池,位于视交叉上方,终板前上方,上壁由终板内侧膜构成,向上延伸至胼胝体池,它在前方和外层蛛网膜相连,下壁由视交叉的上表面和终板构成,后缘是游离的,外侧壁由终板外侧膜构成,两侧终板外侧膜向上方延续至终板内侧膜。终板外侧膜附着在直回的后外侧边缘,下行到视交叉,视神经外侧方的上表面,分为稀疏型、致密型和缺如型。终板内侧膜不成对,由两侧直回后中部结合处向上延伸构成,分为凸起型和平坦稀疏型。终板池内容物包括双侧大脑前动脉A1段远端,A2段近端,前交通动脉,Heubner回返动脉的部分,大脑前动脉—前交通动脉复合体的部分穿支动脉,双侧额眶动脉,双侧大脑前静脉,前交通静脉。终板池上方为胼胝体池,终板内侧膜在胼胝体嘴部和胼胝体池前下部相交通；在前下方,终板池蛛网膜附着在视交叉前下方,视神经表面,并和视交叉池蛛网膜相连；在外侧方,终板外侧膜下行到视交叉外侧方和视神经的上表面,颈内动脉池内侧以颈动脉内侧蛛网膜附着在视交叉下部并向下延伸到外层蛛网膜,覆盖在鞍隔侧方和后床突,它与颈内动脉池相邻,以视交叉,视神经外侧方为界,无交通关系；在外侧前方,终板外侧膜的前方和嗅束下方延伸至直回的嗅神经蛛网膜汇合交通。2.终板较薄,形态类似软膜组织,附着在视交叉上表面中部,呈弧线形向后上方止于前联合前下方,胼胝体嘴附近,占据视交叉上表面和胼胝体嘴之间的空间,终板起始部下方为比视交叉低的视隐窝。终板为三脑室最宽处,大多数为灰白色,其余为暗黄色和蓝黑色,终板按形态学分为隆起型和扁曲型,大多数终板中心部位透明隆起,为终板窗。视交叉和鞍结节的定位关系主要为：前置型、正常型和后置型。测量视隐窝长度6.35mm±1.22mm,视隐窝宽度为4.79mm±1.11mm。视交叉前缘到视隐窝前缘的距离为5.53mm±1.23mm,视交叉的前后径为11.33mm±1.55mm。终板长度为曲线距离,终板前缘(即视交叉上表面的中部)和前联合下缘的距离符合终板长度,为9.99mm±1.43mm,终板宽度为两侧视束内侧缘最大宽度,为11.23mm±2.23mm。终板切开至三脑室前部和底部,其中清晰辨别中间块15例,20例均观察到乳头体。测量视交叉前缘到中间块(丘脑间粘合)前下缘的距离28.66mm±2.24mm,视交叉前缘到乳头体间前缘的距离为20.10mm±1.90mm。3.观察Heubner回返动脉从大脑前动脉Al远端距离前交通动脉6mm之内区域发出8例,从A2近端距离前交通动脉4mm之内域发出30例。前交通动脉是和终板联系最密切的血管结构,测量前交通动脉长度为2.52mm±0.76mm。前交通动脉下方中点距视交叉上表面中点的高度,符合前交通动脉到终板的距离为3.68mm±3.79mm。前交通动脉和视交叉的相对位置关系为前置型、中央型和后置型。前交通动脉的穿支动脉大多从上壁、后壁和下壁发出,少有从前壁发出,总数在几支到十几支不等,根据穿支动脉和终板池位置关系分为后穿支、内侧穿支和外侧穿支,其中有—支较为粗大后穿支,从前交通动脉后壁、下壁发出,经终板池后部,并向后上方发出分支分布在胼胝体下区和下丘脑区域,测量其平均直径为0.46mm。4.主要向视交叉后三脑室内生长、具有典型特征的颅咽管瘤—般均可通过MR扫描判断肿瘤与三脑室底的关系,结合术前MR扫描判断分别选择额颞—经终板入路和前纵裂—经终板入路,手术切除均在三脑室腔内完成,三脑室底有时无法清晰辨认。术后78例行MR复查,同时或仅行CT复查53例,肿瘤切除程度均由术中录像和影像学检查证实,病理证实颅咽管瘤60例,垂体腺瘤6例,下丘脑视路胶质瘤6例,脑膜瘤2例,生殖细胞瘤2例,非霍杰金淋巴瘤和非特异性肉芽肿各1例。本组术中显微镜下所证实和术后影像学复查结果表明：颅咽管瘤病例全切除98.3%(59/60),近全切除1.3%(1/60)；大型垂体腺瘤全切除4例,近全切除1例,大部切除1例；下丘脑视路胶质瘤全切除2例,近全切除2例,大部切除2例；脑膜瘤2例全切除；生殖细胞瘤全切除1例,近全切除1例；淋巴瘤和肉芽肿性变各1例均得到全切除。本组颅咽管瘤选择经终板路径多数得到安全切除,术中肿瘤主要的粘连部位在垂体柄上端、三脑室前部和底部,垂体柄漏斗部容易部分损伤；肿瘤与垂体柄和三脑室底分离是手术难点,肿瘤切除后垂体柄连续性常常不能保留。在60例颅咽管瘤病例中,垂体柄给予保留者43例,为减少复发将垂体柄离断者9例,其他病变垂体柄均得到满意保留,部分患者术后复查时出现第三脑室底的部分缺损。颅咽管瘤患者术后多数合并垂体功能下降,不同程度垂体功能低下者90%；术后短期尿崩87%,长期随访尿崩发生率56%,需使用长效尿崩停控制；术前有视力障碍者19例,14例术后视力明显改善,3例无变化,2例加重,无并发脑脊液漏及颅内感染。主要结论：1.终板池上壁由终板内侧膜构成,下壁由视交叉的上表面和终板前部构成,后下壁为终板中后部,外侧壁由终板外侧膜构成。终板池和视交叉池,嗅池,胼胝体池,颈内动脉池联系紧密。首次将终板外侧膜按形态可分为稀疏型、致密型和缺如型；终板内侧膜按形态分为凸起型和平坦稀疏型。终板池的解剖特征以及和邻近的脑池的交通关系,可能影响前交通动脉瘤破裂后积血的位置。2.终板大多数为灰白色,从形态学分为隆起型和扁曲型。终板长度为曲线距离,终板前缘和前联合下缘的距离为终板长度。终板切开选择在视交叉前缘后方5.5mm至11mm处的中线上。3.前交通动脉和视交叉的相对位置关系为前置型、中央型和后置型。前交通动脉的穿通支和终板池关系分为后穿支、内侧穿支和外侧穿支。在经额颞或前纵裂—终板入路手术中,打开终板池和显露终板的方式是不同的,需按不同的次序处理前交通动脉外侧穿支、内侧穿支和后穿支,暴露前交通动脉和视交叉,进入终板区域。4.经终板入路可以切除多种累及三脑室前部肿瘤,根据终板间隙的使用情况分为两类：①完全经终板入路②辅助使用终板入路。根据肿瘤的病理类型,大小,侵犯三脑室的不同方式,分别选择额颞—经终板入路和前纵裂—经终板入路,可以满足大多数累及三脑室前部病变的手术切除。5.终板构成一个清晰,可以辨认的显微手术标志；分离终板池、前交通动脉及其穿通支可以暴露终板；术前MR和术中判别终板、前交通动脉复合体、前联合、垂体柄、乳头体、中间块等解剖标志,对安全使用终板手术空间有重要的临床意义。经终板间隙是处理鞍上凸入三脑室空间颅咽管瘤的重要手术路径,经该间隙可以全切除经典轴外路径难以充分暴露、手术难度较大的颅咽管瘤。
龙浩[3]2010年在《正常鞍上重要结构的解剖、组织及影像学研究》文中进行了进一步梳理第一部分：垂体柄相关膜性结构的解剖组织学研究一、研究背景人们对神经系统膜性结构的发现较早,但认识较晚。Vinas曾将人们对蛛网膜和脑池的认识归纳为解剖学、神经放射学和显微神经外科学三个阶段。显微神经外科学阶段的进步主要是神经外科手术显微镜的应用使得人们能够比肉眼更加细致清晰的观察到生理和病理状态下各部位蛛网膜和脑池的形态和境界,从而开始逐渐领悟到蛛网膜、蛛网膜下腔、脑池对肿瘤生长方式、脑脊液循环通路和手术切除技巧等方面所具有的独特意义。鞍区位于颅底中央部,大脑半球中心的下方,是中枢神经系统肿瘤的高发区。鞍区蛛网膜下池是围绕视交叉的众多蛛网膜下池的统称,影像学上通常称为鞍上池,包括视交叉池、外侧裂池、终板池、脚间池和环池等,内容物包括Willis动脉环、视交叉、下丘脑基底部及向下方延续的垂体柄等重要结构。鉴于鞍区手术的危险性和困难程度,Yasargil及后来的多位研究者通过显微解剖和临床手术对鞍上蛛网膜和脑池的构造、分布、分隔和内容物等已作过一些有益的研究,但其中却鲜有论及鞍上池内垂体柄与其周围膜性结构的关系。文献中至今无法解答的疑问有：连续上方下丘脑和下方垂体的垂体柄是如何通过位于鞍隔上的颅底层蛛网膜的?是蛛网膜自身形成一个孔洞,还是像其他神经、血管结构一样蛛网膜在垂体柄通过处形成一个环形包绕?如果形成环形包绕,那么它究竟终止于何处?更为重要的是,文献中至今并未真正明确垂体柄的解剖定位问题,即相对膜性结构层次来说垂体柄究竟属于蛛网膜外位结构还是蛛网膜内位结构?二、研究目的本研究旨在通过显微解剖学和组织学方法,探索正常鞍上池内垂体柄与其相关膜性结构的关系。三、研究方法本课题收集16例成人新鲜尸头标本,从鼻根点与枕外隆凸点平面以上2cm锯开颅骨,切除脑组织,手术显微镜下仔细分离脑组织与膜性结构的界面而尽量不牵拉破坏其附着的蛛网膜和软膜结构,在临近鞍区结构时尤其注意。逐步剔除垂体柄以上的脑组织,保留颅底膜性结构的完整性,在手术显微镜下各角度观察鞍上池内膜性结构与垂体柄的关系。另5例未灌注的成人新鲜尸头标本则整块切取蝶鞍和鞍上区域,前方至蝶骨平台,后方至斜坡,两侧包括海绵窦,上方含三脑室底,下方含骨性蝶鞍。完整取下的大块鞍区组织包括视交叉、两侧视神经颅内段、下丘脑、垂体柄、垂体、海绵窦、附着的骨性蝶鞍以及鞍上的鞍隔、蛛网膜和软膜等结构。将其依此脱钙、脱水、石蜡包埋等处理后作做矢状位、冠状位或轴位的组织学连续切片,分别以HE染色、Trichrome Masson染色和vimentin免疫组化标记,显微镜下观察垂体柄与膜性结构的关系。四、研究结果鞍上池内的颅底层蛛网膜在垂体柄穿过处,沿垂体柄周围向上方延续,形成“蛛网膜袖套”结构包绕垂体柄。16例尸头标本中,10例的垂体柄下段完全裸露没有膜性结构覆盖,颅底层蛛网膜在垂体柄下段周围形成“芭蕾舞裙”样结构(Ⅰ型)。其中6例可见垂体柄裸露段前后基本相等(Ⅰa型),4例可见垂体柄裸露段前短后长(Ⅰb型)。另外6例标本可见其颅底层蛛网膜在鞍隔开口处接触到垂体上表面,“蛛网膜袖套”由下而上几乎包绕垂体柄的全长(Ⅱ型)。掀起颅底层蛛网膜所有下段垂体柄均可被显露,而蛛网膜与中上段垂体柄结合非常紧密,无法强行分离。12例Liliequist膜间脑叶发育良好,向上延伸附着在乳头体前缘,将视交叉池和脚间池分隔开,其中11例由Liliequist膜上面发出蛛网膜小梁结构附着在上中段垂体柄的后方和外侧,以及视交叉的下外侧面,加强了包绕垂体柄的“蛛网膜袖套”,1例Liliequist膜与垂体柄之间没有蛛网膜小梁结构联系。另外4例Liliequist膜间脑叶缺失,视交叉池与脚间池可相互沟通,在这些标本中未见Liliequist膜与垂体柄之间的蛛网膜小梁结构。呈矢状位走形的颈内动脉内侧膜分隔内侧的视交叉池和外侧的颈内动脉池,但该膜在个体之间及同一个体的两侧之间变异较大。本组5例标本中,其一侧颈内动脉膜缺失。而存在的颈内动脉内侧膜也变异较大,从网孔状小梁到仅有小开口的相对完整的膜。颈内动脉内侧膜起源于颈内动脉床突上段和后交通动脉下内侧的颅底层蛛网膜,以及Liliequist膜旁中央上表面。其向上方和内侧延伸,附着于视交叉下表面的的软膜及邻近的视神经、漏斗外侧面及包绕垂体柄的蛛网膜袖套的上段。起源于颈内动脉和后交通动脉的穿动脉穿过颈内动脉内侧膜给垂体柄、视交叉、视束和下丘脑供血。在垂体柄周围均可见到不同密度的蛛网膜小梁结构,尤其在视交叉下面与垂体柄根部之间密度最大。蛛网膜小梁纤维参与形成包绕垂体柄的蛛网膜袖套,将垂体柄与视交叉、视神经、颅底层蛛网膜和颈内动脉内侧膜联系起来。组织学切片中可见颅底层蛛网膜在鞍隔开口处形成反折沿垂体柄向上延伸,在垂体柄下段,蛛网膜和垂体柄结合较为松弛,到垂体柄中段后,蛛网膜逐渐变薄,与垂体柄各个面均结合非常紧密,二者之间无间隙存在,但仍然可见垂体柄表面有一层完整连续的蛛网膜结构向上延伸。在垂体柄上段,可见蛛网膜终止于垂体结节部的顶端,在漏斗根部、视交叉和下丘脑底面均未见蛛网膜结构。而上方视交叉、下丘脑底面的软膜在紧贴漏斗根部下行后逐渐变薄,同样终止于垂体结节部顶端,在垂体柄中、下段均未见软膜结构。Vimentin免疫组化标记可见阳性表达的蛛网膜向上终止于垂体结节部顶端。五、研究结论本研究通过显微解剖学、组织学及免疫组化等方法,主要研究了鞍上垂体柄相关膜性结构并得出以下结论：1.鞍上池的颅底层蛛网膜在垂体柄通过处向上延伸,包绕垂体柄形成特殊的“蛛网膜袖套”结构；2.“蛛网膜袖套”依据包绕垂体柄长度的不同可分为几种类型,Ⅰ型：“蛛网膜袖套”未包绕垂体柄全长,颅底层蛛网膜在垂体柄下段周围形成“芭蕾舞裙”样结构；Ⅰa型：颅底层蛛网膜与垂体上表面之间的垂体柄裸露段前后基本相等；Ⅰb型：颅底层蛛网膜与垂体上表面之间的垂体柄裸露段前短后长,Ⅱ型：“蛛网膜袖套”几乎包绕垂体柄全长,垂体柄基本完全被“蛛网膜袖套”所封闭；3.多数标本可见颅底层蛛网膜、Liliequist膜和颈内动脉内侧膜发出蛛网膜小梁结构加强包绕垂体柄的“蛛网膜袖套”；4.包绕垂体柄的“蛛网膜袖套”下方起自垂体柄穿颅底层蛛网膜处,上方止于垂体结节部顶端；5.垂体柄的解剖定位：依据与“蛛网膜袖套”的关系,垂体柄自下而上可分为蛛网膜外段、蛛网膜内段和蛛网膜下段。第二部分：正常鞍上结构的影像解剖学研究一、研究背景鞍区结构有着复杂而独特的解剖特征,曾经是神经外科手术的盲区和禁区,因其空间较为狭小,鞍区占位病变与周围的相关神经血管结构常常存在着显著的推挤与限制作用,而这也很大程度上决定了占位病变实际的生长方式和形态。由于鞍区结构下方的骨性蝶鞍和垂体组织代偿空间较小,而左右两侧为对称的颞叶内侧面及血管结构,因此,实际上,鞍上空间的可变性因素主要是取决于上方视交叉与下方骨性蝶鞍的相对位置关系。长期以来,神经外科医师获取的大量对于鞍区结构的解剖学数据和经验均来自对尸头的巨微解剖学研究。随着医学影像技术的发展,尤其是近年来3.0 T高分辨率MRI的应用,如今影像学检查已经可以精确而生动的显示颅内许多精细的解剖结构,从而使得精确的影像解剖学测量成为可能。传统解剖学研究为了显露目标结构,往往需要破坏周围区域的相关结构,使目标结构实际上处于“游离”状态,而且由于尸头经过福尔马林浸泡等处理,以及缺少正常血液、脑脊液等组织间液的充填和支持,一些软组织往往出现皱缩、移位、变形,难以反映出其实际的位置和解剖特点。而影像解剖比传统大体或显微解剖所具备的独特优势在于,它可以不破坏正常组织结构,能更加“原位”的反映目标结构,而且可以轻易的实现传统解剖研究难以测量的目标结构之间相对的空间位置关系。经过文献回顾,尽管关于鞍区的影像学研究报道非常多,但多数是鞍区各种病变的影像特点、诊断及鉴别诊断,而关于正常鞍上空间结构的影像解剖学研究尚未见到。二、研究目的本研究旨在通过影像解剖学的研究方法来分析和探讨正常鞍上空间结构的关系及其临床意义。三、研究方法本研究纳入120例3.0T MRI、图像清晰、正常、T2加权相的标准正中矢状位影像资料。其中男性68例,女性52例,男/女=1.33,年龄最小1岁,最大80岁,平均36.8岁,包括青少年(<18岁)44例(36.7%),成人(≥18岁)76例(63.3%)。在标准正中矢状位T2加权相上,取前连合与后连合连线AP,视交叉长轴线OC,垂体柄长轴线PS,鞍结节点TS,鞍背点DS, TS与DS连线TD,TS距视交叉前下缘的最短距离TC,DS距视交叉下缘的最短距离DC,颅底骨质与视交叉前下缘的最近点M,最短距离Min。测量指标包括：OC-AP角,PS-AP角,OC-PS角,Min, TC, DC, TD。此外对视交叉位置、垂体柄与鞍背关系、M与TS关系作阅片分型。应用南方医科大学南方医院影像工作站(JW-PACS)进行阅片和各角度、距离的测量,测量结果精确到0.01mm和0.01°。应用计算机SPSS 13.0统计分析软件对计数资料的阳性率比较采用χ2检验；对不满足参数检验条件的计量资料比较进行秩和检验,对满足参数检验条件的计量资料比较进行t检验；同时各测量指标与患者年龄之间进行Pearson相关分析,显著性水准取α=0.05,P<0.05时认为差异有统计学意义。四、研究结果120例正常鞍区影像测量值(均数±标准差)分别为OC-AP角37.37±5.99°,PS-AP角68.20±10.63°,OC-PS角31.39±10.35。,Min5.05±1.79mm, TC5.33±1.68 mm, DC5.21±2.04mm, TD10.11±2.12mm。视交叉位置分型：前置型14例(11.7%),正常型89例(74.1%),后置型17例(14.2%)。垂体柄与鞍背位置关系分型：A型63例(58.3%)：垂体柄与鞍背无接触,B型21例(19.4%)：垂体柄与鞍背相接触,但无明显受压、成角或畸形；C型24例(22.2%)：垂体柄在鞍背处明显受挤压形成折角或畸形。M与TS的位置关系：M位于TS前方46例(38.3%),M与TS重合73例(61.7%),M位于TS后方1例。统计学比较表明,成人组Min、TC和TD大于青少年组,而OC-AP角、PS-AP角小于青少年组,其余指标比较无显著性差异。男女两种性别人群在各项测量指标中均无显著性差异。青少年组与成人组在视交叉位置分型、垂体柄与鞍背位置关系分型的分布差异均无统计学意义。对Min与TC进行配对样本t检验,结果TC (5.33±1.68)>Min (5.05±1.79), P=0.000。前置型、正常型和后置型视交叉Min的均值分别为2.52mm、5.40mm和7.02mm,三组之间均有统计学差异,P=0.000。对120例入选人群的年龄与各测量指标进行Pearson相关分析。结果表明,Min、TC和TD与年龄成正相关关系,而OC-AP角、PS-AP角、OC-PS角和DC与年龄无明确相关关系。在正中矢状位上,鞍区占位性病变在鞍上空间前后扩展的限制瓶颈实际上为前方的Min(视交叉前下缘与颅底骨质的最短距离)和后方的DC(鞍背与视交叉下缘的最短距离)。依据Min和DC大小,我们以5mm为分界点将不同鞍上空间划分为四种类型。Ⅰ型(25/120,20.8%)：Min<5mm, DC<5mm;Ⅱ型(30/120,25%) Min<5mm, DC≥5mm;Ⅲ型(29/120,24.2%) Min≥5mm, DC<5mm;Ⅳ型(36/120,30%) Min≥5mm,DC≥5mm。五、研究结论本研究通过对120例颅脑标准正中矢状位MRI T2加权相的影像解剖学研究得出以下结论：1.以TC(视交叉前下缘与鞍结节的距离)来代表视交叉前间隙的大小并不准确,在正中矢状位上,Min(颅底骨质与视交叉前下缘的最短距离)是比TC(视交叉前下缘与鞍结节的距离)更为准确评价视交叉前间隙大小的指标；2. Min(颅底骨质与视交叉前下缘的最短距离)和TC(视交叉前下缘与鞍结节的距离)的大小与传统视交叉位置分型之间并无绝对的对应关系,并不能通过其大小来划分视交叉的位置分型；3.随着年龄的增长,视交叉前间隙与垂体窝上端开口都有进一步增大的趋势；4. PS-AP角(垂体柄与前后联合线夹角)反映垂体柄倾斜角度,可以成为鞍区影像分析中一个新的测量指标；5.相当比例的正常人垂体柄后方与鞍背相接触或受挤压成折角状,这提示垂体柄其实比我们通常认为的要更加容易受到损伤；6.依据Min(颅底骨质与视交叉前下缘的最短距离)与DC(鞍背距视交叉下缘的最短距离)的大小,正常鞍上空间可分为四种不同类型。
张涵[4]2007年在《小脑幕切迹前间隙的显微解剖及相关手术入路研究》文中研究指明小脑幕切迹前间隙是神经外科解剖构成非常复杂的区域,同时也是颅内肿瘤的高发区域之一。由于小脑幕切迹前间隙的解剖复杂性以及病变的不同走向和生物学特性,决定了对此间隙精细显微解剖的理解和掌握以及针对不同病变采取相应的手术入路是有效的完成手术、减少术后并发症的关键。虽然当前对此间隙的显微解剖及手术入路已有较为深入的研究,但仍有一些精细的解剖构成和手术入路的拓展方面尚需进一步探讨研究以满足临床需要。本实验对10例尸头标本通过逐步切除脑组织,对小脑幕切迹前间隙进行系统的的显微解剖学观察,为临床提供相关的解剖学数据;对6例尸头标本分别模拟与小脑幕切迹前间隙相关较为常用的手术入路,为临床在手术入路选择的规范性和手术操作的安全性上提供参考。通过上述实验,本文提出如下创新:①将起始于蝶棱和镰状皱襞连线处向后延伸构成视交叉池上层蛛网膜和嗅池后部蛛网膜的蛛网膜结构命名前颅底上层蛛网膜,后者有助于对切迹前间隙脑池空间构成的理解与掌握;②提出利用动眼神经门后缘作为鞍旁区与上岩斜区的大体解剖分界标志;③将垂体柄上部与视交叉之间的锥形空间命名为垂体柄上前间隙,后者可为切除鞍区病变时保护下丘脑-垂体柄和视力功能提供解剖支持;④在硬膜外将岩尖内侧三角磨除,可进一步扩大颞下岩骨前入路的术野显露,为小脑幕切迹前间隙后部病变的切除提供了更为广阔的手术空间。
舒凯[5]2007年在《神经内窥镜解剖学研究及临床应用》文中提出第一部分神经内镜应用解剖学研究一、神经内镜下鞍区应用解剖研究目的研究神经内镜下鞍区的解剖特点,探讨其临床应用价值。方法在2具新鲜尸头标本和6具10%甲醛固定尸头标本上采用常规翼点或扩大翼点入路,镜下解剖侧裂并以脑压板牵开额叶、颞叶,在不同角度神经内镜辅助下解剖鞍区并进行观察和测量。结果通过不同的观察角度与解剖间隙,能够在保全正常结构的前提下观察到鞍区各结构。1.1颈内动脉池:主要包含颈内动脉床突上段、PcoA、AchoA和钩动脉;1.2视交叉池:该池包绕视神经和视交叉,其下连接到漏斗和垂体柄,并与鞍隔相连,外侧与颈内动脉池相邻,后方与终板池下部连接,底部与脚间池共用一壁,即Liliquist膜;1.3终板池:位于终板前方,借室管膜和薄层终板与三脑室相隔;1.4脚间池:位于间脑下方,呈圆锥形,侧面与颞叶内面和海马旁回相邻,前下达斜坡,后下达桥脑上缘,后外侧与环池相接。2.1第一间隙:鞍结节后缘至视交叉前缘距离5.5±1.1mm,两侧视神经内侧缘间最大距离10.5±1.3mm;2.2第二间隙:其三边长度分别为6.5±0.6mm,6.8±0.8mm,4.1±0.3mm;2.3第三间隙:其三边长度分别为8.7±0.7mm,6.7±0.6mm,4.4±1.0mm;2.4第四间隙:ACA自ICA分叉处发出后,向内前方走行14.8±1.2mm后通过AcoA与对侧ACA相沟通,AcoA全长1.8±0.2mm。3.1颈内动脉:两侧ICA间距最短的部位75%在床突上,12.5%在海绵窦,12.5%在蝶窦内。3.2大脑中动脉:上、下干大小不一,上干为主者25%,下干为主者31.25%,两干口径相等者占18.75%,多支以及大小不等者占25%;3.3前交通动脉复合体:两侧相等者占43.75%,左侧大于右侧占37.5%,右侧大于左侧占18.75%。前交通动脉复合体变异较大,为动脉瘤的好发部位。3.4后交通动脉:一侧PcoA发达、管径大于或与PCA相当者占31.25%,伴有同侧PCA交通前段不发达。结论神经内镜可以多角度全景式观察,能绕过神经、血管,观察其深面的结构,临床应用可显著提高肿瘤全切率,并保护重要血管神经,减少手术并发症。二、神经内镜下经鼻蝶手术的应用解剖目的研究神经内镜下经鼻蝶入路解剖结构的特点,探讨神经内镜在经蝶入路鞍区病变切除术中的潜在价值。方法在2具新鲜尸头标本和6具10%甲醛固定成人尸头标本上采用鼻蝶入路,观察神经内镜下鼻蝶入路各解剖结构的特点及距离。结果鼻小柱根部到蝶窦开口距离64.3±3.2 mm,鼻根到蝶窦开口距离44.8±2.4 mm,蝶窦开口到蝶筛隐窝7.3±3.4 mm,鞍底到鼻小柱根部与中鼻甲下缘连线12.5±2.3 mm。蝶窦口纵径3.5±1.5 mm,蝶窦口横径1.2±0.5 mm,蝶窦口前上端距中线3.0±1.0 mm,蝶窦口下外端距中线3.9±1.2 mm。蝶窦口到同侧视神经11.6±1.8 mm,蝶窦口到同侧颈内动脉13.7±2.2 mm,蝶窦口到鞍结节15.6±3.0 mm,蝶窦口到鞍背22.6±3.2 mm。内窥镜在窦内可以看到颈内动脉隆突、视神经管隆突及鞍底前壁与视交叉前沟下方骨壁转折处的陷窝,转折处常为鞍底打开的中心。0°内镜难以达到满意的鞍内及鞍上暴露,30°镜头可获得理想的暴露,可清楚的看到垂体柄、海绵窦内侧壁、鞍隔、鞍隔孔、前后床突、视神经、视交叉、视交叉前沟、视交叉前间隙、漏斗等结构。讨论神经内镜独特的直观视角,结合专用器械,内镜下经单鼻孔入路可充分暴露蝶鞍区各解剖结构,术者必须熟悉各定位要点和解剖变异的内镜表现,方可避免正常结构的损害,达到安全有效地全切病变。三、神经内镜下侧脑室应用解剖研究目的研究神经内窥镜下脑室内结构在各视角下的表现及距离,为安全地脑室内操作提供有效参考资料。方法在2具新鲜尸头标本和6具10%甲醛固定的成人尸头标本上依侧脑室前后角不同的手术入路,观察并测量侧脑室内各解剖标志的特点及距离。结果侧脑室前角到室间孔为(30.3±2.2)mm;侧脑室在前角、室间孔及侧脑室体中部的顶宽及内、外侧壁的高度分别为(16.7±2.1 mm),(16.1±3.0)mm,(23.0±3.6)mm和(18.0±1.6)mm, (17.0±1.9)mm, (24.1±2.5)mm及(13.1±1.7)mm,(8.6±1.3)mm,(15.5±1.4)mm;侧脑室后角到前角、颞角及室间孔距离分别为( 86.5±6.3)mm,(59.6±6.4)mm,(56.3±5.2mm);由丘脑结构形成的脉络丛球与室间孔之间侧脑室底部的弓形隆起高度为(9.9±1.6)mm,侧脑室三角部的最大宽度为(9.3±2.1)mm,三角部上方侧脑室的宽度为(8.3±2.0)mm,三角部下方侧脑室的宽度为(9.4±1.8)mm;眉弓上方侧脑室手术穿刺点到脑室、室间孔距离分别为(29.6±2.5) mm, (55.6±2.4) mm,冠状缝前侧脑室手术穿刺点到脑室、室间孔距离分别为(29.4±2.8)mm、(55.4±3.0) mm。经额角入路观察侧脑室体部、枕角,三脑室底部、后部;经枕角观察到从颞角到额角的脉络丛。在侧脑室内观察的重要‘路标’是室间孔处的Y形结构。结论冠状缝前入路及纵裂入路对于室间孔区病变的暴露和操作有明显优势,操作距离相对较短,容易经室间孔向第三脑室前部推进。眉弓上方入路中由于神经内窥镜的轴线与侧脑室前部一致,有利于前角及体部病变的暴露和操作,且对脑功能的影响较小。侧脑室后角入路比较适合处理三角部及侧脑室体后部的病变。四、神经内镜下第三脑室应用解剖研究目的研究第三脑室系统结构在各手术入路的解剖距离及神经内镜下表现,为三脑室内病变神经内镜手术提供指导依据。方法在2具新鲜尸头标本和6具10%甲醛固定成人尸头标本上模拟内镜下经室间孔入路三脑室手术操作,观察并测量侧脑室及三脑室内各解剖标志并记录其内镜下表现。结果本组尸头标本中中间块出现率75%,长径为5.4±1.2(3.2-9.6)mm,短径为2.7±0.9(l.4-5.1) mm。经侧脑室前角入路进入侧脑室后可看到室间孔、脉络丛,进到三脑室内可看到中间块前缘、三脑室顶部的脉络丛结构及前联合、终板结构、视交叉隐窝、漏斗隐窝、中间帆后部、松果体隐窝、后联合、导水管上口。结论室间孔较小时可通过切断同侧穹隆柱扩大室间孔或通过脉络膜裂进入第三脑室;中间块缺如或较小时,工作镜多可顺利暴露三脑室下部及中间块后方结构;三脑室前、中部病变由于接近室间孔,可采用经室间孔入路;三脑室内中、后部病变可采用经脉络膜裂入路。五、神经内镜下桥小脑角区应用解剖研究目的研究神经内镜下桥小脑角区的解剖特点,探讨其临床应用价值。方法在6具12侧10%甲醛固定的成人尸头标本和2具4侧新鲜成人尸头标本上采用常规乙状窦后入路,内镜与显微镜结合,对该区血管神经关系进行解剖学研究。并对15例听神经瘤、6例胆脂瘤、5例三叉神经痛患者显微手术中应用内镜对该区行病理解剖观察。结果通过置入不同角度的内镜和变换不同的观察角度与解剖间隙,能够在不破坏正常解剖结构的前提下清晰地观察到CPA区所有的神经血管结构。不同角度的内镜在不同层面的观察中有其独特的价值,可为了解桥小脑角区解剖提供更多的信息。术中在内镜辅助下可提高肿瘤全切率。结论神经内镜和显微镜具有不同的视觉特点,神经内镜与显微镜下的解剖显示并不完全相同。只有全面了解神经内镜下的定位标志和重要结构解剖特点,才能在术中熟练地操作。内镜能越过浅层的阻挡结构,深入到桥小脑角的深部间隙,看到显微镜下显示不清的或不在直线视野内的显微解剖结构。在临床应用可提高肿瘤全切率,保全重要的血管神经结构,减少手术并发症的发生。第二部分神经内镜的临床应用一、内镜辅助经蝶垂体腺瘤切除及相关入路比较目的探讨神经内镜在不同经蝶入路垂体腺瘤切除术中的辅助作用及各手术入路的优缺点。方法对我院收治经蝶手术的500例垂体腺瘤病例的临床资料、手术过程、疗效预后进行回顾性分析,其中改良经口鼻蝶入路200例(内镜辅助20例),经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路250例(内镜辅助20例),单鼻孔直接经蝶窦入路50例(内镜辅助10例)。结果经蝶手术并发症较少,各组均未出现术后感染等严重并发症,无死亡病例,辅助神经内镜后肿瘤全切率有所提高。结论神经内镜可观察到显微镜管状视野的盲区,提高肿瘤的全切率,为术者提供较显微镜更好的深部照明及图像放大,增加术者对蝶窦及鞍内、鞍上解剖结构的细致观察,为减少术后并发症提供有力的保障。二、内镜辅助显微手术切除颅内胆脂瘤目的探讨神经内镜辅助显微神经外科技术在颅内胆脂瘤手术治疗中的应用价值及手术技巧。方法应用神经内镜辅助显微神经外科技术治疗颅内胆脂瘤25例,单纯桥脑小脑角区17例,其中8例从桥脑小脑角延伸至幕上鞍区、斜坡、第三脑室或对侧桥脑小脑角区。手术采用乙状窦后入路17例、翼点入路4例、颞下入路3例、对应的半球入路1例,手术中显微镜下尽可能切除可见肿瘤,尔后再以神经内镜深入探查并切除残留肿瘤。结果所有病例在显微镜下切除满意后,神经内镜深入探查均发现不同程度的肿瘤残留,予以内镜下清除。术毕肿瘤全切23例(92%)。术后21(84%)例原有症状明显缓解,4(16%)例症状部分缓解。结论内镜辅助显微神经外科手术治疗颅内胆脂瘤,能够提高肿瘤全切率,提高手术安全性,减少临近结构损伤,减少术后并发症。
参考文献：
[1]. 鞍区蛛网膜下池、相关结构及手术间隙的显微解剖学研究[D]. 王守森. 第四军医大学. 2000
[2]. 终板池、终板相关显微解剖和临床应用研究[D]. 刘勇. 南方医科大学. 2011
[3]. 正常鞍上重要结构的解剖、组织及影像学研究[D]. 龙浩. 南方医科大学. 2010
[4]. 小脑幕切迹前间隙的显微解剖及相关手术入路研究[D]. 张涵. 吉林大学. 2007
[5]. 神经内窥镜解剖学研究及临床应用[D]. 舒凯. 华中科技大学. 2007
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