朱晓彬 卢朝德 陈年进
（江苏南通市第三人民医院普外科 江苏南通 226006）
【摘要】目的：探讨腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的适应症、手术方法及预后。方法：收集我科2011年5月至2014年1月完成的腹腔镜下保胆取石术的胆囊结石患者34例资料，患者术后均口服熊去氧胆酸及消炎利胆片一到三月不等。结果：34例保胆患者均手术成功，无中转开腹或切除胆囊，无一例术后出现胆漏，术后住院2～7天，平均6.2天，均治愈出院，所有患者术后随访，术后随访时间16～48月，1例术后胆囊炎复发，无1例结石复发。结论：腹腔镜下保胆取石术，创伤小、并发症少、保留了胆囊及胆囊功能，并且只要严格把握手术适应症，规范术中操作，坚持口服药物、定期随访，术后结石复发率低，是临床可行的胆囊结石微创治疗方法。
【关键词】 腹腔镜；胆道镜；胆囊结石；保胆取石
【中图分类号】R657.4+2 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）11-0102-02
胆囊作为人体重要消化器官，主要有存储、浓缩、排出胆汁、分泌黏液和调节胆道压力的功能。随着对胆囊免疫及消化功能的深入研究，及对胆囊切除术后出现的胆汁胃、食管返流、胆囊切除术后综合症、腹痛腹泻、胆管结石再发、结肠癌的发生率增加等不良并发症[1]的反思，许多医院开始开展保胆手术，现整理我院2011年5月至2014年1月，对34例胆囊结石患者进行了腹腔镜联合胆道镜保胆取石术治疗，取得了良好的临床疗效，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
收集2011年5月至2014年1月完成的腹腔镜下保胆取石术的胆囊结石患者34例，其中，男9例，女25例，年龄19～69(平均40.5)岁。患者均有右上腹痛或上腹痛病史，无黄疸史，病程2个月至5年。术前B超检查：单枚结石23例，2枚8例，多发性结石3例。结石最长直径5～25(平均15)mm。
1.2 方法
1.2.1术前处理 术前均需行胆囊超声及MRCP，确认胆囊大小正常，胆囊壁厚度≤4mm，且胆囊功能试验提示收缩功能良好，方可以施行腹腔镜保胆取石术。术前须向患者本人及家属详细交代，因内镜下保胆取石只是取出结石，可能没有解决胆石的成因，没有解决病理性胆囊等问题，术后有胆囊功能不能恢复、胆囊炎症反复发作、胆囊结石复发的可能性，患者本人和家属需具有强烈保胆意愿，并签保胆协议书后方可行保胆手术。
1.2.2手术方法 (1)气管插管或喉罩全身麻醉，采用腹腔镜胆囊切除术的标准三孔和体位。(2)建立气腹后探查胆囊情况(炎症水肿情况，周围有无粘连，有无萎缩，有无胆囊占位或腺肌症)，确定可否行保胆手术。(3)于胆囊周围小纱布保护，于胆囊底体交界少血管区纵行电钩切开胆囊浆肌层0.5～2cm，胆囊切口近底端用4-0可吸收线缝吊一针从右肋缘下trocar外引出，牵引胆囊用，再电凝切开胆囊黏膜层，吸净胆囊内及周围胆汁，从右肋缘下戳孔进胆道镜，接生理盐水冲洗并检查胆囊腔，了解结石大小、数量、部位。（4）通过挤压、冲洗、胆道镜检查、取石网篮取石等方法，取尽结石。（5）胆道镜检查胆囊壁有无出血、损伤，胆囊管有无胆汁呈烟雾状向胆囊内涌入，以确定胆囊管是否通畅。(6)腹腔镜下予一根4-0可吸收线先缝合黏膜层再缝合浆肌层，连续缝合胆囊切口。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆(7)开始5例于温氏孔处放置一根负压球引流管，后均未放置腹腔引流管。
1.2.3术后治疗及随访 术后预防使用抗生素不超过24小时，嘱低脂低胆固醇饮食，适度的体育锻炼，养成规律性饮食生活习惯，且术后服用熊去氧胆酸及消炎利胆片三月，术后1、3、6 月复查腹部超声或MRCP，此后可半年到一年复查1次。
2.结果
34例均顺利完成手术，无中转开腹或切除胆囊，手术时间80～120分钟，平均100分钟，出血平均10ml，无一例术后出现胆漏，术后住院2～7天，平均6.2天，均治愈出院，所有患者术后随访，术后随访时间16～48月，1例术后胆囊炎复发，经抗炎及口服消炎利胆治疗后好转，无1例结石复发。
3.讨论
目前腹腔镜下胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的首选术式。但胆囊切除后可能引起以下情况：（1）容易引发反流性胃炎、食管炎；（2）胆总管结石的发生率增高；（3）结肠癌发病率升高；（4）术中肝门部胆管、大血管、结肠、十二指肠等的损伤致术后胆漏、出血、胃肠漏等；（5）患者的脂代谢发生变化，脂源性腹泻；（6）胆囊切除术后综合征：腹痛腹胀等；（7）破坏某些免疫功能[2]。基于以上弊端，2007年开始全国大小医院开展保胆手术，我院本组保胆患者中，除1例胆囊炎复发，无1例结石复发。从中总结出以下措施，可有效降低保胆取石后的结石复发率。首先严格把握手术适应症，我们所有病例符合以下条件：（1）B超、MRI等影像学检查确诊为胆囊结石，结石为单发或结石数量≤3个，结石的总体积小于胆囊总容积的30％；（2）胆囊壁光整且无明显增厚，胆囊壁厚度≤4mm，胆囊壁无双环征或强回声；（3）胆囊长轴>5cm；（4）术前经B超检查示胆囊收缩功能良好；（5）术前常规MRCP检查胆囊管通畅无结石嵌顿，肝内外胆管无结石；（6）胆囊无萎缩；（7）无上腹部手术史；（8）无黄疸、严重肝硬化、急性胰腺炎、凝血功能障碍或严重心肺疾病；9)患者强烈要求保胆，能理解结石复发二次手术的可能性，且能配合口服药物治疗定期随访。将胆囊收缩功能不良、急性胆囊炎、高龄、泥沙状结石、粘膜下结石及胆囊管结石、合并糖尿病等作为保胆禁忌症[3]。其次术中胆囊切开部位为胆囊底体交界少血管区，避免于胆囊颈或胆囊底切开，以免影响术后胆囊的收缩功能[4]。再次术中需做到以下几点：取石时避免暴力，尽量将结石轻柔取出，避免结石在胆囊中破碎，胆道镜需在胆囊内反复冲洗并观察胆囊管有无胆汁呈烟雾状向胆囊内涌入，以确定胆囊管是否通畅，缝合胆囊前反复确认胆囊内无结石残留，无出血及胆囊壁的损伤，胆囊的缝合为4-0可吸收线先缝合黏膜层再缝合浆肌层，均为连续缝合，距切缘2mm，针距3～5mm，注意缝线勿牵拉过紧，这样胆囊切口对合严密且不影响血供，可吸收线吸收后胆囊内无异物残留，去除了胆囊结石再发的因素，胆囊外观及功能得以恢复。术中可从胆囊颈向胆囊底方向推挤胆囊明确有无胆漏，笔者的经验是可不放置引流。最后术后需嘱患者低脂低胆固醇饮食，适度的体育锻炼，养成规律性饮食生活习惯，且服用熊去氧胆酸胆囊及消炎利胆片三月，术后1、3、6月复查腹部超声或MRCP，此后可半年到一年复查1次。一旦发现胆囊内有胆汁淤积或泥沙样结石等复发迹象，可服用熊去氧胆酸胆囊或牛黄熊去氧胆酸治疗，有望好转[5]。
总之，随着技术的发展及大量胆石症患者强烈的保胆主观要求，选择性地对符合指征的患者施行腹腔镜下保胆取石术，具有安全、可行、创伤小、并发症少、短期效果良好等优点。术前应严格把握手术指征，规范术中操作，坚持术后服物及定期检查、随访，给患者带来新的可行的胆囊结石微创治疗方法，使患者受益。
【参考文献】
[1]郑树国，王小军．胆囊切除术后综合征[J]．中国实用外科杂志，2008；28：510-512
[2]徐新保，张辉，张洪义等.腹腔镜保胆取石术和息肉切除术临床分析53例[J]．世界华人消化杂志，2012；20(20)：1889-1894
[3]朱秋伟，朱春富．胆囊壁结石的研究进展[J]．国际外科学杂志，2012；39(4)：270-273．
[4]张继红，杨可桢，韩本立．胆囊收缩功能变化在胆囊结石形成和防治中的作用[J]．医学综述，1996；2(6)：257-258．
[5]韩天权，张圣道．保胆取石术后的复发及预防[J]．中华肝胆外科杂志，2009；15：4-5.
论文作者:朱晓彬,卢朝德,陈年进
论文发表刊物:《心理医生》2015年11期供稿
论文发表时间:2016/4/28
标签：胆囊论文; 术后论文; 结石论文; 患者论文; 胆道论文; 手术论文; 腹腔论文; 《心理医生》2015年11期供稿论文;