凡景亮
（内江市东兴区田家中心卫生院 四川内江 641000）
【摘要】目的：探讨肿胀麻醉技术在混合痔外剥内扎术中的应用方法及其临床意义。方法：选择78例拟行混合痔外剥内扎术患者。随机选取39例作为治疗组，采用局部肿胀麻醉实施手术，并与其余39例采用椎管内麻醉下手术的对照组患者进行比较。分析其临床优势和意义。结果：与对照组相比，治疗组患者术中痔核鼓胀，与正常皮肤分界清楚，切口设计更加合理，出血量少，组织层次清晰，痔核易于剥离，术后疼痛减轻，尿潴留、残留皮赘等并发症减少。结论：术中采用肿胀麻醉技术方便手术操作，明显减轻术中出血，减少术后并发症，降低麻醉风险及住院费用。
【关键词】局部麻醉；肿胀液；混合痔；外剥内扎术
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）29-0059-02
“环状痔的手术方法多样，各有优缺点，目前仍以外剥内扎为主要手术方式，其远期效果及近期效果均满意[1]。”但因痔组织易出血，肛周皮肤存在扩张、收缩的不同状态，手术治疗时存在切口形状设计不易掌握、术中出血干扰术野、外痔剥离容易过深等明显缺点。因此需要考虑一种方法减少术中不利的干扰因素，使得混合痔外剥内扎术的优点得以充分发挥。笔者通过观察发现，与在椎管内麻醉下手术相比，在适当的局部肿胀麻醉下施行混合痔外剥内扎术，切口设计更加合理，术中出血量少，组织层次清晰，痔核易于剥离，术后疼痛减轻，尿潴留、残留皮赘等并发症减少，现就此报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择拟行混合痔外剥内扎术患者78例，其中男32例，女46例；年龄29～64岁，平均46.5岁；均无禁忌手术的心、肝、肾功能及凝血功能障碍，女性患者避开经期手术。随机将其中39例患者作为治疗组，其余39例患者作为对照组
治疗组采用局部肿胀麻醉下手术的，对照组采用椎管内麻醉下手术，两组患者一般情况无明显差异，观察对比术中操作及术后恢复情况。
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1.2治疗方法
1.2.1对照组：患者硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉成功后，取截石位，常规消毒铺巾，扩肛至容纳2指，用组织钳将外痔提起，从外痔顶部皮肤开始v形切开至基底两侧，用纱布向内侧钝性剥离外痔，外痔v形皮瓣予以保留，剥离至距齿状线约0.3cm内痔处，用7号丝线进行双重结扎，多于痔核予以切除。创面出血采用纱布压迫或4-0可吸收线缝扎，伤口外侧v形皮瓣间断缝合，内侧敞开引流，敷凡士林纱布包扎固定。
1.2.2治疗组：麻醉药物临用前组配：2％盐酸利多卡因注射液10ml+生理盐水注射液20ml+盐酸肾上腺素注射液(1Inl：1mg)2滴，用20ml空针内吸取药液，空针换7号针头备用；患者取截石位，术区消毒铺巾，从拟切除的痔核顶部进针到痔核中心，推局部麻醉药液0.5～1ml，边推药边退针至皮下，至皮下肿胀扩展至痔核基底部为止，拟切除多个痔核的同法麻醉其余痔核，注意避免药液推注范围过宽造成术后肛缘水肿。麻醉成功后，痔核在局麻药液的作用下苍白、鼓胀，用组织钳提起混合痔的外痔部分，于外痔基底部高出正常皮肤1～2mm剪开外痔周围皮肤，外痔两侧切口向内痔区延伸并逐渐相互靠近至齿状线下约0.3cm处，用剪刀尖沿痔核基底部与外括约肌表面间隙进行钝性扩张分离，将包含痔静脉丛的痔核主要部分分离后，残留白色纤维组织可以直接剪断，剥离至内痔区后，用7号丝线进行双重结扎，多于痔核予以切除。创面出血一般采用纱布压迫片刻即止，敷凡士林纱布包扎固定。术后处理：两组患者手术后均使用抗生素防止病菌的感染，便后高锰酸钾稀释液进行冲洗。
2.结果
比较两组患者术中误伤痔静脉丛引起活动性出血、术后伤口疼痛、肛缘水肿、残留皮赘的发生率，治疗组术中组织层次清晰，未发生较粗的血管损伤出血，创面出血一般采用纱布压迫即止，平均手术时间23分钟，术后一般不需使用止痛剂，1例术后3天排便后发生血栓性外痔，给予局麻下剥除，3例术后肛缘水肿，3～4天自行缓解，未发生术后活动性出血、皮赘残留，尿潴留等。对照组剥离痔核时创面渗血影响观察，易损伤痔静脉丛，常需结扎（缝扎）出血点以及缝合伤口止血，平均手术时间为37分钟，患者术后疼痛明显，止痛剂使用率为69.20％(27/39)。2例患者术后留置尿管排尿，4例患者诉创缘可触及皮赘突起。
3.讨论
痔疮的治疗方式有很多，应根据患者的病情和医生的经验选择不同的治疗方法，早期患者可采用调整饮食、肛门局部用药等方法，可取得良好的效果，不宜盲目手术。而重度痔疮患者肛门局部有解剖形态的改变，自觉异物感、疼痛、出血等症状明显，手术治疗优势明显。混合痔外剥内扎术是治疗重度痔疮的经典方法之一，尤其适用于外痔较大的混合痔。但该手术方式仍存在着疗效与术者经验密切相关，术后容易出现疼痛、尿潴留、残留皮赘等不足，严重影响手术推广。笔者为了弥补了该手术的不足，尝试在局部肿胀麻醉下施行该术。“肿胀麻醉技术是将一定量含利多卡因及肾上腺素的溶液灌注到皮下组织，使皮下及周围组织产生水肿、增大组织间隙、压迫并闭锁微血管，达到易剥离组织及局部麻醉止痛、止血的作用，同时还能减少对周围血管、神经的损伤，保护手术区皮肤及皮下组织的微循环结构[2]。”与未采用肿胀麻醉技术的对照组患者比较，术野界限、层次清晰，出血少，手术时间短，患者痛苦小，恢复快，手术效果好。“对于可能有局部麻醉不充分的患者，可辅以小剂量的丙泊酚或芬太尼，可改善术中疼痛，使麻醉效果更佳[3]。”
综上所述，局部肿胀麻醉具有简便、安全、方便手术操作等优点，作者已知该技术在腋窝部位的手术中应用较为广泛，但未见该技术与混合痔外剥内扎术配合使用的详细报道。通过与椎管内麻醉下手术对比观察，在适当的局部肿胀麻醉下施行混合痔外剥内扎术，切口设计更加合理，术中出血量少，组织层次清晰，痔核易于剥离，术后疼痛减轻，尿潴留、残留皮赘等并发症减少。且降低了麻醉风险和医疗费用，患者术后即能够下床活动及进食，值得临床推广。
【参考文献】
[1]唐孝良.外剥内扎术治疗环状痔68例[J].陕西：陕西医学杂志，2011：10．
[2]肖利春.肿胀麻醉下平腋皱襞切口切除副乳腺的疗效分析[J].上海：海军医学杂志，2014：3．
[3]杨斌.局部麻醉和硬膜外麻醉在腹股沟疝无张力修补术中的对照研究[M].北京：中华外科杂志，2008：8．
论文作者:凡景亮
论文发表刊物:《心理医生》2018年29期
论文发表时间:2018/11/28
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