平邑县精神病医院 山东临沂 273300
摘要：瑞波西汀（Reboxetine）与选择性5羟色胺（5HT）回收抑制剂（SSRIs）相对应，是一种选择性去甲肾上腺素回收抑制剂，与SSRIs相同的是，瑞波西汀和SSRIs都可以抗抑郁。本文拟对瑞波西汀的精神科应用作一讲座。
关键词：瑞波西汀；精神科；应用；理化作用
1 抑郁症
1.1 致抑郁机制 神经营养因子维持神经元存活，应激降低该因子，引起蓝斑去甲肾上腺素（NE）神经元丧失。蓝斑前额皮质NE能通路能维持动力和动机，当功能低下时引起精力减退，兴趣减退和精神运动性阻滞。蓝斑膈海马NE能通路维持正常学习和记忆功能，当功能低下时引起学习和记忆功能减退。蓝斑下丘脑NE能通路抑制促肾上腺皮质激素释放激素释放因子（CRH）释放，当功能低下时CRH脱抑制释放，后者通过激动Leydig细胞抑制睾酮水平分泌，睾酮水平降低与抑郁、服从和性欲减退相关联［1］。因此，蓝斑NE能减退引起的是阻滞性抑郁症状。
1.2 抗抑郁机制 拟NE药物增加神经生长因子水平，激活蓝斑，改善抑郁，NE回收抑制比5HT回收抑制的比率由大到小依次为瑞波西汀、去甲丙咪嗪、丙咪嗪、文拉法辛、氟西汀、舍曲林、帕罗西汀和西酞普兰。
1.3 与安慰剂比较 Versiani等进行的6w双盲研究发现，以汉密尔顿抑郁量表（HAMD）总分下降≥50%定义为有效，瑞波西汀组的有效率比安慰剂组明显为高（74%：20%），尤其是治疗初期10d内（P=0.006）。
1.4 与氟西汀比较 对318例抑郁症患者进行为期8w的多中心研究发现，瑞波西汀与氟西汀的抗抑郁疗效无显著差异性。但对严重抑郁患者，瑞波西汀的疗效优于氟西汀。瑞波西汀在改善处理业务活动、家庭关系、财务管理、环境布置、社会交往、自我感觉和精神动力方面，优于氟西汀。
1.5 与三环抗抑郁药比较 对258例住院抑郁症患者应用瑞波西汀4mg・d-1与去甲丙咪嗪200mg・d-1进行治疗，治疗4w末发现，两组疗效差异无显著性，但瑞波西汀组比去甲丙咪嗪组起效快。其他研究发现，瑞波西汀抗抑郁比去甲丙咪嗪更有效［2，3］。
1.6 当选择性五羟色胺回收抑制剂（SSRIs）无效时，换用瑞波西汀可能有效。有人认为，可在SSRIs的基础上加用瑞波西汀8～12mg・d-1，耐受性良好，且无明显的药动学或药效学相互作用，但尚缺乏足够的证据。
2 不良反应
2.1 拟NE能效应（1）认知：瑞波西汀阻断NE回收，增加NE能，在中枢引起警醒性增加，故无镇静性，不影响认知功能，不损害驾驶和操作机器能力，但生产厂家还是推荐当操作时应小心。（2）睡眠：NE有关闭快波睡眠作用，故NE增强时能延长快波睡眠潜伏期。NE增加警醒性，故可引起失眠，失眠可引起次日无力和头晕、头痛［3］。（3）癫痫：瑞波西汀拟NE能，拟NE能可引起癫痫发作，故痉挛发作时停用瑞波西汀，慎用于有癫痫史者。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆（4）交感：瑞波西汀阻断NE回收，增加NE能，激动交感神经，引起瞳孔扩大、恶心、心动过速和出汗［3］，甚至诱发房性早博和室性早博，发生率分别为6%和13%，通常见于治疗初期，长期使用则不良反应较少。拟NE能可加快心率、传导和收缩力，增加心脏代谢，可恶化心肌缺血，故慎用于有心脏病史者。（5）血压：从理论上讲，拟NE可升高血压，故瑞波西汀应避免与单胺氧化酶抑制剂合用，已知瑞波西汀联合麦角碱衍生物时升高血压。但在临床上单用瑞波西汀已有低血压的报告，故瑞波西汀联用降压药时也宜谨慎。
2.2 中等抗胆碱能效应 瑞波西汀拟NE能，通过中枢NE能增强而抑制胆碱能释放，故有中等抗胆碱能效应，表现为视力模糊、口干、便秘［3］和尿潴留，高于8mg时引起性功能障碍，如阳痿。
2.3 无戒断综合征 三环抗抑郁药有拟5HT能和抗胆碱能，长期使用后，5HT受体低敏和胆碱能受体超敏，突然断药时引起5HT能不足和胆碱能亢进，表现为戒断综合征。SSRIs有拟5HT能，长期使用后5-HT受体低敏，突然断药引起5HT能不足，表现为戒断综合征。瑞波西汀有拟NE能，长期使用后，可使α1和β受体低敏，突然断药后α1和β受体功能不足，理应引起戒断综合征，如困倦和精力不足，但临床上并未表现出戒断综合征。
2.4 现有机制尚不可解释的不良反应包括尿失禁、皮肤异样感，短期或长期治疗可降低血钾，但不低于正常。
2.5 生殖毒性 在大鼠试验中，口服瑞波西汀100mg・kg・d-1，对生殖行为、生育和分娩无影响，对大鼠和兔无致畸作用，但在大鼠围产期试验，可降低新生大鼠生存率，其降低程度与丙咪嗪相似。故在人类，对已怀孕妇女不用瑞波西汀。
2.6 过量 在欧洲，已有25000例患者服瑞波西汀过量，未发现重大毒性，表现为焦虑和低血压，其中老人对过量特别敏感。
3 药动学、药物作用和用量
3.1 药动学 瑞波西汀吸收迅速，2h达峰浓度，如进食后服用，则达峰浓度将延迟2～3h，生物利用度94%。与α1酸性糖蛋白结合率高达97%，老人可因肺炎等疾病导致血浆α1酸性糖蛋白浓度升高，将导致瑞波西汀血药浓度升高，肾清除降低，但只要游离浓度不增高，则不增加毒性。瑞波西汀经肝代谢，半衰期随年龄而增加，健康成人13h，老人15～24h，进食后服用可因吸收减慢而延长半衰期。年轻人的瑞波西汀75%经尿清除，老人尚有其他途径清除。
3.2 药物相互作用 瑞波西汀是细胞色素P4502D6和3A4抑制剂，因其血药浓度极低，故发生药物相互作用的可能性很小。尽管如此，厂家仍推荐最好不与氟伏沙明、抗真菌药、吡咯类抗霉菌药、大环内酯类抗生素如红霉素联用，与三环抗抑郁药、抗心律失常药、抗肿瘤药如环孢菌素联用时应小心。瑞波西汀联用利尿剂可致低钙血症。
3.3 剂量 成人口服瑞波西汀8mg・d-1・Bid（早、晚），如仅部分有效，3～4w后增至10mg・d-1，最大剂量≤12mg・d-1。老年人2mg・d-1・Bid（早、晚），肝肾功能不全者应相应减量。
参考文献：
［1］ Charney DS.Psychobiological mechanisms of resilience and vulnerability implications for successful adaptation to extreme stress［J］.Am J Psychiatry，2004，161：195
［2］ Guimnick JF，Nemeroff CB.Problems with currently available antidepressants［J］.J Clin Psychiatry，2000，61（10）：5
［3］ Gorman JM，Sullivan G.Noradrenergic approaches to antidepressant therapy［J］.J Clin Psychiatry，2000，61（1）：13
论文作者:刘东
论文发表刊物:《健康世界》2015年9期供稿
论文发表时间:2015/11/12
标签：波西论文; 胆碱能论文; 受体论文; 浓度论文; 功能论文; 综合征论文; 抑制剂论文; 《健康世界》2015年9期供稿论文;