邹全信 辛颖
潍坊市寒亭区人民医院 261100
摘要：目的 探讨神经外科鲍曼不动杆菌（ABA）的临床分布、耐药变迁及治疗方法。方法 回顾性分析2014年1月到2017年12月120株ABA的临床分布及耐药性变迁。细菌鉴定和药敏试验采用西门子Micro Scan Walk Away 40系统进行，采用K-B纸片扩散法测定头孢哌酮/舒巴坦（CSL）、多粘菌素B（PB）、米诺环素（MNO）3种抗菌药物的敏感性。采用WHONET5.6软件进行统计分析药敏情况。结果120株ABA主要分离于痰液71.67%，120株ABA对PB、CSL、MNO、复方新诺明（SXT）的平均耐药率分别为0.00%、65.00%、3.33%和63.33%，对亚胺培南（IPM）、美罗培南（MEM）的平均耐药率分别为49.16%、60.00%，对其他12种临床常用的抗菌药物的平均耐药率均>80%，尤其对CRO、CAZ、GM、LEV、CIP的平均耐药率超过>85%。4年间IPM、MEM的耐药率变化大，其中IPM的耐药率从6.67%升为49.16%，MEN的耐药率从6.67%升为60.00%。4年来，18种抗菌药物的耐药率逐年增加。结论 神经外科病房医院感染ABA耐药情况严重，耐药率和多重耐药逐年增加，应引起重视。
关键词：神经外科；鲍曼不动杆菌；感染现状；耐药性
鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii，ABA）广泛存在于自然界、医院环境及人体皮肤，是引起医院感染特别是神经外科医院感染的重要致病菌之一[1]。随着广谱抗菌药物的广泛使用，ABA的感染率明显升高，对抗菌素的耐药率不断升高，引起院内感染日益严重，给临床治疗带来严峻的考验。为了解ABA感染现状及耐药性变迁趋势，现对潍坊市寒亭区人民医院神经外科2014年1月到2017年12月神经外科医院感染患者分离的120株ABA进行回顾性分析，结果报道如下。
1 材料与方法
1.1 菌株来源
2014年1月到2017年12月潍坊市寒亭区人民医院神经外科医院感染患者分离的120株ABA（取患者最早分离的菌株，剔除同一患者重复标本分离的细菌）。
1.2 质控菌株
大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853均购自山东省临床检验中心。
1.3 细菌鉴定及药敏试验
对送检标本按《全国临床检验操作规程》进行培养分离，细菌培养及药敏试验采用西门子Micro Scan Walk Away 40全自动微生物培养与药敏分析仪，其中头孢哌酮/舒巴坦（CSL）、多粘菌素B（PB）、米诺环素（MNO）3种抗菌药物采用K-B纸片扩散法测定。药敏纸片购自英国OXOID公司，药敏培养基（MH）琼脂平板购自梅里埃（上海）生物科技有限公司。
1.4 统计学方法
采用WHONET5.6软件进行描述性分析药敏情况。
2 结果
2.1 标本来源
120株鲍曼不动杆菌分离主要来自呼吸道，痰液占71.67%，脑脊液占15%，分泌物占8.33%，血液为3.33%，见表1。
2.2 鲍曼不动杆菌的耐药变迁
从120株鲍曼不动杆菌耐药监测结果显示，2014-2017年神经外科分离的ABA耐药情况严重，其对17种抗菌药物耐药率呈逐年增加趋势，见表2。到2017年，除PB、CSL、SXT和MNO外，其余14种抗菌药物的耐药率均>80%，耐药率最高的庆大霉素（GM）为97.96%；耐药率最低的PB为0.00%，其次耐药率低的MNO为6.12%，然后是TOM为63.27%，平均耐药率为65.00%；四年间耐药率升高最明显的是碳氢酶烯类的抗菌药物，哌拉西林（PIP）从2014年到2017年的耐药率从26.67%上升到79.59%，平均耐药率为68.33%；头孢他啶（CAZ）的耐药率从20.00%上升到71.43%，平均耐药率为61.67%；而碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南（IPM）、美罗培南（MEM）的耐药率从6.67%均升到>80%，耐药率越来越严重。
3 讨论
鲍曼不动杆菌是一种临床常见的革兰阴性非发酵菌，是引起院内感染的主要条件致病菌之一；而神经外科患者具有病情危重、手术创伤大、免疫功能低下、侵入性诊疗操作多等特点，容易发生院内感染[2]，是医院获得性感染的主要致病菌，可引起呼吸相关性肺炎、菌血症、尿路感染、继发性脑膜炎、伤口感染等。近年来，鲍曼不动杆菌已成为神经外科最常见的条件致病不动杆菌[3]。ABA通过产β-内酰胺酶、氨基糖苷修饰酶、渗透性缺陷、多药外排系统、下调青霉素结合蛋白、DNA回旋酶和拓扑异构酶Ⅳ、四环素类核糖体保护蛋白、二氢叶酸还原酶、双组分调节器突变等多种复杂耐药机制[4]，鲍曼不动杆菌可对临床常用抗菌药物产生严重的耐药性，导致临床抗鲍曼不动杆菌感染治疗非常困难。本组分析显示，本院神经外科培养分离的120株鲍曼不动杆菌中，主要来源于呼吸道痰标本，占71.67%，可见其主要引起呼吸道感染。这与神经外科患者主要为特重型颅脑外伤及脑出血等严重脑部疾病术后病例，丧失自主能力，痰液坠积，呼吸系统分泌和消除功能减退，免疫力低下，进行气管切开、机械通气、放置胃管、伤口引流管、脑室引流管、腰大池引流管等侵袭性治疗，同时住院期间常给予大量广谱抗菌药物治疗等因素有关。随着广谱抗菌药物的广泛使用，耐药率逐年上升，多重耐药和广泛耐药的鲍曼不动杆菌比例逐年增加，导致临床治疗抗菌药物的选择范围越来越有限。
本研究结果显示，2014-2017年神经外科分离的120株ABA耐药情况严重，呈逐年上升的趋势，2017年的耐药率更达到高峰，除PB、CSL、SXT和MNO外，其余14种抗菌药物的耐药率均>80%，而CTX、GM、LEV、CIP六种抗菌药物的耐药率>90%，卫计委2012年发布的抗菌药物临床应用办法中写明，耐药率超过75%的抗菌药物应暂停使用[5]，所以这15种抗菌药物已经不能作为临床治疗ABA感染的常规药物。值得注意的是，作为曾经被公认为临床对ABA最有效的治疗药之一的碳氢酶烯类抗菌药物[6]，其耐药率上升迅速，IPM从2014年的6.67%上升到2017年的81.63%，MEM从2014年的6.67%上升到2017年的85.71%，其主要原因可能与我院神经外科碳氢酶烯类抗菌药物的使用率升高有关，也跟其产碳青酶烯酶的耐药机制有关。ABA的碳青酶烯类抗菌药物的耐药机制复杂，最主要的是碳青酶烯水解酶的产生，其次是外膜蛋白的改变导致膜通透性的下降，青霉素结果蛋白的改变和外排系统的主动转运[7]。因此碳氢酶烯类抗菌药物因尽量避免作为ABA感染治疗的经验用药。其次，2014-2017年4年间CSL的耐药率保持在一个相对恒定的水平，平均耐药率为65%，可见其抗菌活性变化不大，这与此药的抗菌机制有关。研究显示，舒巴坦可以抑制细菌产生的多种β-内酰胺酶，还可以直接作用于细菌的青霉素结合蛋白，与头孢哌酮有协同作用，所以CSL对ABA有独特的杀菌作用[8]，目前作为本院神经外科治疗ABA感染的首选药物。此外MNO四年来耐药率也较低，这与我院神经外科内这种抗菌药物临床使用较少有关，但是研究表明，CSL联合MNO对耐碳青酶烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）重症感染有良好效果，所以在多数抗菌药物耐药严重的情况下值得推荐应用于神经外科中的CRAB重症感染[9]。笔者采用MNO、头孢哌酮舒巴坦联合免疫球蛋白的疗法，取得了良好疗效。最后，虽然数据上显示多粘菌素B的敏感率是100%，可是此药肾毒性和神经毒性较大，加之少有市售，临床应用受到严重限制，本院无此药提供。此外，有研究表明，替加环素对碳青酶烯类耐药鲍曼不动杆菌体外有非常高的敏感率[10]，不过由于替加环素在临床使用的时间尚短，而本医院还未开始使用，有待进一步研究观察。
综上所述，本院神经外科病房鲍曼不动杆菌的临床感染和耐药性已经比较严重，而鲍曼不动杆菌基因组的相关研究发现其具有快速获得和传播耐药性的能力[11]，所以防止鲍曼不动杆菌的交叉感染显得尤其重要。为控制多重耐药鲍曼不动杆菌的感染率，降低ABA的耐药率，需加强神经外科病房管理和病人管理，合理布局，做好病区的隔离工作；严格执行手卫生，ABA是医务人员手上最常分离的革兰氏阴性杆菌，因耐受肥皂，使得细菌定植在医务人员手上，成为导致医院感染的一个主要因素；增强医务人员无菌观念，进行侵入性操作时，严格遵守无菌技术操作规程，避免污染；规范化培训保洁人员，培养消毒隔离意识，做好病区的消毒和清洁；尽可能减少各种侵入性操作、尽量缩短各种置管的留置时间、尽快停机拔管或尽早使用鼻面罩机械通气以缩短机械通气时间；加强感染标本送检率、及时进行细菌培养及细菌耐药性监测；严格按照相关规定采集和送检标本，微生物室工作人员收到标本要及时准确处理，避免污染，提供精确的细菌培养及药敏结果；临床医生应重视ABA感染，与微生物室密切合作，相互交流，按照临床药师用药指导，参照药敏结果合理选用敏感的抗菌药物，加强对多重耐药菌的监测，控制医院感染的发生[12]。
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论文作者:邹全信,辛颖
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年6月18期
论文发表时间:2018/8/23
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