云南省军区昆明小虹山第二干休所卫生所 云南昆明 650033
摘要：目的 通过对干休所老年糖尿病诊治的常见误区的分析，制定糖尿病的防治方案。方法 干休所老年糖尿病严重威胁着老干部的健康，它多伴有各重要脏器功能减退。本文对常见的3个诊断和7个治疗误区进行分析。结果 在对老年糖尿病患者进行治疗时，采取综合治疗，其中包括饮食治疗、运动治疗、保持正常体重、药物治疗、血糖监测、以及其他心血管疾病危险因子的检测和控制等，从而使得血糖的控制能够维持在一定的范围之内。结论 干休所老年糖尿病患者，通过综合治疗，可提高老年人的生活质量和预期寿命。
关键词：干休所；老年人；糖尿病；诊断；治疗
糖尿病是由于胰腺细胞的基因缺陷造成的胰岛素分泌绝对（或）相对不足以及靶细胞对胰岛素的敏感度降低，使得进入体内的糖无法被吸收和利用，引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列物质代谢功能混乱所造成的一种疾病。在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占90.0%以上，1型糖尿病约占5.0%，其他类型糖尿病仅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。老年糖尿病患病率高，以2型糖尿病为主。近年来，随着我国人民生活水平的提高、劳动强度的减少、人口老龄化及生活方式的改变，糖尿病已成为继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染病，严重威胁着人们的健康。老年糖尿病是指年龄≥60岁（WHO界定>65岁）的糖尿病患者，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病患者。 2013年老年人口数量突破2亿大关，达到2.02亿，占总人口的14.8%［1］。我国60岁以上人群糖尿病患病率约20.4%，70岁以上人群糖尿病患病率约22.0%，比20-30岁人群患病率高10倍。老年是糖尿病防治的重点人群，老年糖尿病的治疗目的是减少大血管和微血管并发症以提高生存质量和预期寿命。需要在饮食控制和适宜锻炼的基础上予以合理药物治疗，使血糖达到或接近正常，防止或延缓并发症的发生与发展。然而，干休所许多老年糖尿病患者对糖尿病的诊断、治疗等的认识存在误区，现简述如下，希望可以提高干休所广大医护人员和糖尿病患者的正确认识。
1 诊断误区
干休所是老年人聚居的地方，老年糖尿病患病率高，进入老年期之前诊断为糖尿病的患者大多病程较长，慢性并发症常见。新诊断的老年糖尿病多起病缓慢，无症状或症状不明显。多在每年常规体检或因出现并发症、伴发病检查血糖或尿糖时发现。但诊断糖尿病时一般已存在多种并发症，且比较严重。因此，老年糖尿病一经诊断，应该进行全面而细致的并发症筛查。
1.1 误区1 空腹血糖正常排除糖尿病 正常人空腹血糖3.9-6.1mmol/L、餐后2小时﹤7.8mmol/L。空腹血糖是诊断糖尿病的标准之一。但老年糖尿病以餐后血糖升高多见，新诊断患者单纯餐后血糖升高者占50%以上，甚至会出现下餐前的低血糖。因此干休所老人是糖尿病的高危人群，有血糖异常的应做葡萄糖耐量试验以诊断或排除。
1.2 误区2 血糖在正常值，就说明无低血糖 老年糖尿病患者随着年龄的增长肾功能的减退可能导致降糖药物的缓慢蓄积，使得低血糖的发生率高35.5%。判断是否存在低血糖，最重要的是患者交感神经兴奋的症状，如饥饿感、心慌、出汗、头晕、情绪低落、脾气暴躁，其次是加餐后是否可以缓解（往往加餐后10-40分钟可部分或完全缓解）。如果交感神经持续兴奋下去，还有可能发生心脑血管意外等危险情况。低血糖对于老年糖尿病患者危害巨大，有时甚至致命。另外，认知功能的损害也使患者无法自我判断低血糖的发生，这种致命的危害常无症状而直接导致功能损害，例如跌倒、骨折以及逐渐恶化的认知功能等。
1.3 误区3 尿糖阴性就不是糖尿病?? 血糖是诊断糖尿病的唯一可靠标准。尿糖与肾糖阈有关，并且受某些食物及药物的影响。尿糖阴性不能排除糖尿病，尿糖阳性也不能确诊为糖尿病。
2．治疗误区
干休所老年糖尿病的基础治疗包括糖尿病健康教育、饮食和运动治疗三方面。在药物上二甲双胍作为首选的一线药物，它对体重、血压、血糖、血脂均有益，是目前还无可取代的“航母”级药物；如果血糖控制不达标，可在二甲双胍的基础上，采用其他口服降糖药；在两种或三种口服药联合治疗血糖控制不达标的情况下，可以采用GLP-1受体激动剂类药物或胰岛素治疗。在治疗期间，要重点防止低血糖的发生，并减少老年糖尿病这一特殊时期老年综合征所带来的一系列损害。
2.1 误区1 血糖恢复正常就是痊愈 老年人糖尿病控制的原则是安全降糖，要综合考虑老年患者的各种复杂情况。做到以患者为中心，制定个体化的降糖目标和方案，从小剂量开始用药，在严密监测血糖的基础上，力求安全、平稳降糖。在降糖治疗的同时，更需要重视多重心脑血管危险因素的综合管理和调控，方可实现提高患者生活质量、延长患者寿命的最终目标。此外，就目前治疗水平来看，糖尿病尚无法根治，某些病情较轻的糖尿病病人，经过一段正规治疗，特别是配合适宜的饮食控制，适当的运动，血糖降至正常，临床症状也暂时消失了，甚至不用药也可将血糖维持在正常范围，患者往往以为自己的糖尿病已被治愈，而轻易中断治疗，这种做法是完全错误的。有类似经历的患者会发现，用不了多久，血糖又高了。所以在治疗时一定要遵照医嘱，不要相信那些所谓快速降糖、根治糖尿病的广告，更不能认为价格贵、进口药一定质量好。也不要误信商业广告，以免上当受骗，浪费钱财，贻误病情。必须坚持定期进行血糖检测，包括空腹血糖、餐后2小时血糖。一般建议血糖较稳定者，每2－4周查一次空腹和餐后2小时血糖，但对于那些血糖波动较大或在治疗调整后，应适当增加血糖检测的次数。此外，糖基化血红蛋白（HbA1c）是一个稳定的血糖控制指标，可反映过去2－3月的血糖整体水平，一般要求3-6月检查一次，以便更加全面地掌握血糖控制水平。
2.2 误区2 降糖药会损害肝脏和肾脏，最好不用 老年患者多伴有各重要脏器功能减退，患多种疾病，同时服用多种药物，对许多药物的代谢、效应和毒副作用与其他年龄段患者有着明显的不同。肝功能的潜在减退导致各种药物之间相互作用，不仅影响治疗疗效，更为重要的是可能增加毒副作用。所以，在初次就诊时，医生往往会对病人的肝肾功能进行系统的检查，根据每位患者的具体情况选择合适的药物，并建议患者进行定期的肝肾功能检查并及时调整治疗。因此，临床上真正因降糖药物出现严重肝肾功能损害的病例，可以说是极其少见的。
2.3 误区3 拒绝胰岛素，否则会成瘾 胰岛素是降血糖较好的药品。认为胰岛素注射后像毒品一样会成瘾，拒绝胰岛素，丧失了治疗机会从而造成严重的并发症。除1型糖尿病外，2型糖尿病在下列情况需要应用胰岛素：①经足量口服降糖药治疗后，血糖仍未满意控制者；②合并急性并发症；③严重的慢性并发症；④合并有严重的疾病；⑤感染；⑥手术和应激；⑦妊娠等。上述情况使用胰岛素多数属暂时性的，待上述急性状态消除后仍可改用口服药。使用胰岛素一段时期后，一方面消除了高葡萄糖毒性；另一方面让自身功能衰弱的胰岛β细胞得到休息和恢复，可能重新唤起β细胞对口服降糖药的反应性，这时可考虑改用口服降糖药。当然，如果自身β细胞功能完全衰退或上述合并情况不能去除，就需要长期注射胰岛素。
2.4 误区4 糖尿病主要控制血糖，而血压和血脂相对次要 老年糖尿病患者常合并其他代谢异常，在综合评估治疗风险的基础上，应根据老年糖尿病的特点，选择合适的血压、血脂、血尿酸及体重的控制目标［3］。老年糖尿病患者常为多病共存，需要服用多种治疗药物。治疗时需要关注和了解药物间的相互作用和影响，并监测相应指标，及时调整治疗。
2.4.1 控制高血压 老年糖尿病合并高血压者血压控制目标为 <140/80mmHg。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类降压药是老年糖尿病患者首选和基础用药，次选为长效钙离子拮抗剂（CCB）和 / 或选择性β受体阻断剂，慎用利尿剂，尤其是合并高尿酸血症者。提倡联合治疗，效益互补。
2.4.2 控制血脂异常 血清 LDL-C 是老年糖尿病患者必须关注的指标。对仅有大血管粥样硬化相关检测指标异常者，LDL-C 也需要降低至 <2.6mmol/L，有其他心脑血管病变风险因素存在者 LDL-C <1.8 mmol/L，应该长期服用他汀类药物。有对他汀类药物不耐受者（出现肝酶、肌酶异常）需酌情调整治疗。如他汀类单药不能使 LDL-C 达标时，推荐联合服用胆固醇吸收抑制剂。合并单纯高甘油三酯血症者（LDL-C 正常），首先控制脂肪的摄人量，如血清 TG≥3.5 mmol/L 可加用贝特类降脂药，无高尿酸血症者可选用烟酸制剂。
2.4.3 体重管理 老年人体重的管理以适中为好（BMI：20-25 kg/m2），不建议单纯以体重变化衡量是否管理达标。建议以就诊时的状态为参照，肥胖者适度控制热量的摄人，体瘦者增加热量供给，两种情况均需进行饮食结构的调整，鼓励适度增加运动。
2.4.4 控制高尿酸血症 老年人以高尿酸血症为主，痛风发作和痛风石少于中青年。目前推荐的控制目标：血尿酸（SUA）≤360μmol/L（对于有痛风发作的患者，SUA<300μmol/L）。SUA 干预治疗切点：男性>420μmol/L，女性>360μmol/L。生活方式（低嘌呤饮食，多饮水）未能控制达标者，应该服用降尿酸药物。老年人推荐服用抑制嘌呤合成类药物（别嘌醇，非布司他），逐步降低血尿酸水平至目标值。如用促尿酸排出的药物苯溴马隆，需注意关注肾功能[肌酐清除率（Ccr）<60ml/min，苯溴马隆≤50mg/d]的变化和碱化尿液，可辅用碳酸氢钠（小量多次）维持尿 pH 在6.5 左右（6.2-6.9）。
2.4.5 血管活性药物 半数以上的老年糖尿病患者合并动脉粥样硬化症，阿司匹林是首选，每日 100（75 -150）mg，避免空腹服用。如有纤维蛋白原增高、存在高凝状态者，或对阿司匹林不耐受者，可用硫酸氢氯吡格雷（50-75mg，1 次 /d）或西洛他唑（50-100 mg，2 次 /d，下肢病变者优选）。
2.5 误区5 盲目控制饮食 糖尿病饮食治疗是糖尿病的一项最重要的基本措施，无论糖尿病控制情况如何，无论使用何种药物治疗，均应长期坚持饮食控制[4]。根据患者的身高、体重、日常运动量来计算每日所需总热量，合理、均衡分配各种营养素，达到患者的代谢控制目标，并尽可能满足个体饮食喜好。原则：①每日热量计算：按法患者性别、年龄、身高计算理想体重，参照理想体重和活动强度计算每日所需总热量。②蛋白质、脂肪、糖类分配：蛋白质0.8g／kg，老年患者适量增加，脂肪可进食不饱和脂肪酸（如植物油），限制胆固醇的摄入，如蛋黄、动物内脏等；占总热量的20％一30％。糖类用粗粮代替精粮，如芥麦面、玉米面、米饭、占总热量的50％～60％。③三餐分配：早、中、晚三餐，热量分配为1／5、2／5、2／5，根据热量血糖情况适当调整，忌食含糖量高的食物。④进食种类应多样化，切忌单一，蔬菜、水果、豆类等搭配合理，可以提高营养价值。适当食用水果，时间宜选在两餐之间。⑤正确的烹调方法也是饮食治疗中不可忽略的，烹调过程清淡化，多用清蒸、炖、炜的方法，少用煎、炸、烧烤的方法，更不要用熏的方法[5]。
2.6 误区6 老年人不用运动 老年糖尿病患者除应用药物和饮食疗法外，运动也尤为重要，首先可以提高胰岛素的敏感性，改善血糖控制，其次加速脂肪分解，减轻体重，改善脂代谢，有利益预防糖尿病心血管并发症，最后可增强体力及免疫功能以及减轻病人压力和紧张情绪。运动应因人而异，适可而止，循序渐进，持之以恒，以有氧运动为主。干休所主要在大院内进行，卫生所分管医生根据老年人的身体情况，适当参加运动，如散步、太极拳及门球等，运动时间为30分钟左右，每周3-5次，运动最好选择在餐后1小时左右进行，出去运动要随身携带好糖果或苏打类饼干，以免低血糖时备用。老年人神经系统能力、认知能力及平衡能力下降，多种疾病并存，容易跌倒等一系列情况，在运动时要关注，以免发生意外。
2.7 误区7 糖尿病健康教育是公认的提高糖尿病治疗水平的重要措施。而饮食和运动治疗则应贯穿于糖尿病治疗的始终。卫生所医护人员采取灵活多变的方式开展糖尿病健康教育，如上卫生课、出版报等，老年人到卫生所看病时也可进行健康教育宣传。卫生所分管医生根据每年的体检结果，对糖尿病进行筛选，做到“四早”，即早预防、早诊断、早治疗、早达标。它不仅能够帮助患者有效控制病情，减少并发症，降低糖尿病的死亡率和致残率，提高生命质量，且花费少，收效大，是诊治糖尿病最佳的方法。随着对糖尿病研究的深入，人们对血糖水平对人类健康的危害程度以及对血糖水平分割点会不断进行修正。其糖尿病健康教育的对象、内容、方法以及评价指标都在不断完善和发展。
3 讨论
干休所老年人是糖尿病的高危人群，分析老年人糖尿病诊治误区后，糖尿病健康教育不仅是治疗的一部分，它本身就是一种治疗，是糖尿病治疗的必要手段。老年糖尿病患者常合并多种代谢紊乱，如血脂紊乱、高尿酸血症、高凝状态等，加之并存的各系统的疾病，导致用药品种和数量繁多，极易出现药物之间的相互作用和低血糖的发生。所以，在对老年糖尿病患者进行疾病治疗时，主要采取综合治疗，较好的控制血糖，最终达到有效预防出现急慢性代谢紊乱的目的，保护患者的心、肾、脑等诸多器官，提高老年人的生活质量。
参考文献：
[1]中国社会科学院，中国老龄事业发展报告（2013）[R].
[2]中华医学会糖尿病分会，中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中华糖尿病杂志，2014，6（7）：451.
[3]中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会，老年糖尿病诊疗措施专家共识编写组.老年糖尿病诊疗措施专家共识（2013年版）[J].中华内科杂志，2014，53（3）：247.
[4] 薛长勇．糖尿病的饮食治疗（一）[J].药品评价，2009，6（6）：240．
[5]杨思红．糖尿病患者的饮食治疗[J].基层医学论坛，2009，13（3）：288．
作者简介：龙占海，男性，47岁，云南省军区昆明小虹山第二干休所卫生所所长，主治医师，从事医疗保健工作。
论文作者:龙占海,杨晓艳,樊献慧,高宇,李俊芸
论文发表刊物:《健康世界》2015年18期
论文发表时间:2016/3/8
标签：糖尿病论文; 血糖论文; 老年论文; 干休所论文; 患者论文; 糖尿病患者论文; 胰岛素论文; 《健康世界》2015年18期论文;