董双国
（湖北省浠水县人民医院CT室 湖北 浠水 438200）
【摘要】 目的：研究冠脉CTA 在冠心病诊断中的价值。方法：通过对40 例临床疑似冠心病患者行64 排螺旋CT扫描而进行冠脉血管成像(冠脉CTA) 检查，同时进行冠脉造影检查，计算冠脉CTA与冠脉造影诊断冠心病的符合率。结果：120条冠脉发现不同程度的狭窄、钙化、软斑块、心肌桥，共计病变65处；冠状动脉造影发现病变69处；冠脉CTA与冠脉造影诊断的符合率94%。结论：冠脉CTA是一种无创、方便的检查方法，与冠脉造影诊断的符合率较高，是临床上筛查冠心病患者的一种有效手段。
【关键词】 冠心病；冠脉CTA；冠状动脉造影
【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）12-0127-02
冠心病是目前临床上一种常见的疾病。目前随着危险因素的增多，冠心病的发病率越来越高，其危害也越来越大。有的冠心病首发症状为猝死，有的演变成慢性心衰，对患者的生活质量造成很大影响，故对冠心病的诊断及防治尤为重要。早期诊断和治疗是降低死亡率、提高生活质量的关键。近年来64排螺旋CT冠脉CTA 技术的成熟，因其技术的无创性而易为患者接受。本研究目的在于通过冠脉CTA 和冠状动脉造影对比研究，探讨研究冠脉CTA 对临床冠心病诊断的特异性及敏感性，现报告如下。
1.资料和方法
1.1一般方法
对笔者所在科室2013年3月～2015年8月的怀疑冠心病、绞痛患者同时行冠脉CTA 和冠状动脉造影检查，剔除急性冠脉综合征、心律为房颤患者，以及冠脉CTA 报告正常患者，一共入选患者40例，其中男23例，女17例，年龄43～79岁，平均(61±10)岁，合并糖尿病24例，合并高血压患者30例。
1.2 方法
行冠脉CTA 检查患者，常规服用β受体阻滞剂治疗，以控制心率。对于合并糖尿病的患者需询问近期是否服用二甲双胍，如患者在服用，需停用二甲双胍48h后才能行造影检查。扫描前嘱患者空腹，常规再次服用两片美托洛尔平片，并详细告知检查过程和需要配合的注意事项，训练患者的呼吸和屏气十分重要，这是提高冠脉CTA成功率的基本要素。检查结束，嘱患者休息15min，无不适主诉方可离开科室。使用SIEMENS 64排螺旋CT扫描机，采用回顾性心电门控，以经肘静脉注射非离子型对比剂(碘海醇 350mgI/ml) 行CT扫描，扫描结束后行后处理，所有血管显示情况由放射科主治医师完成，发现异常血管病变患者择期行冠脉造影检查，40例患者采用经桡动脉途径完成选择性冠状动脉造影术。冠状动脉造影采用多体位投照。冠状动脉造影结果由两名主治医师以上资格医师完成并做出诊断。将冠脉CTA 发现的病变与最终冠脉造影的结果进行对比，计算诊断符合率。
2.结果
40例患者在有效控制心率的前提下，完成冠脉CT扫描，完成后处理。检查过程中患者无特殊不良反应，其中两例患者紧张，导致心率在80次/min，其余患者扫描时心率控制在70次/min 以下，故除两例患者图像欠清晰外，其余患者三维成像效果较好，40例患者共发现病变65处。40例患者冠状动脉造影后发现病变69处，包括冠状动脉轻、中、重度狭窄、钙化及心肌桥，狭窄病变包括软斑块和钙化斑块。检查中发现冠脉开口异常一例，其左冠状动脉开口位于左冠窦，详见表1。冠脉CTA及冠脉造影均为异常的病变65处，冠脉CTA与冠脉造影的诊断符合率为94%。
3.讨论
目前冠心病的发病率越来越高，对冠心病患者早期诊断及早期干预，可有效改善患者的预后，提高患者的生活质量。冠状动脉造影检查是诊断冠心病的金标准，但冠状动脉造影因其有创性而不能为某些患者所接受。本研究得出结论：冠脉CTA与冠状动脉造影术有较高的符合率。与国内学者研究文献[1-2]报道的结果基本一致。因此可以说，冠脉CTA检查作为一种无创检查方式，可以作为一种较好的筛查方式，特异性与敏感性较高，可为大多数患者接受。冠脉CTA检查在国内外学术界也得到大家一致的认可，国外及国内冠脉CT血管成像专家达成共识[3-4]。冠脉CTA有较多的优点：可用于判断冠状动脉狭窄的程度，评估冠状动脉斑块，明确冠状动脉起源异常和走形变异，评估冠状动脉介入质量术后疗效，评价急性胸痛的病因。据文献[5]报道，对可疑冠心病患者，64排螺旋CT进行冠脉血管成像检测其冠脉的阴性预测值为98%，提示64 排螺旋CT可排除严重冠心病，避免进一步有创性冠脉造影检查。此外冠脉CTA的还有一些优点是：(1) 冠脉软斑块的诊断为临床制定治疗方案提供依据，协助临床及时诊治。在冠心病的发生、发展和转归的过程中，冠状动脉粥样斑块的形成，及其引起的冠状动脉管腔的狭窄，是引起临床一系列症状的主要原因。斑块的性质较其导致的血管狭窄程度，更具有决定性的意义。有研究表明斑块的稳定性取决于斑块的性质。钙化斑块较稳定，很少发生斑块破裂脱落，而非钙化斑块，主要是软斑块和纤维斑块较不稳定，易发生破裂脱落，导致临床上的急性冠脉综合症，包括急性心肌梗塞、不稳定心绞痛和心源性猝死。如果能够正确评估冠状动脉斑块的性质，就可以指导冠心病的危险分级并为临床治疗争取时间。高分辨率造影剂增强CT图像上可观察到非钙化的冠状动脉粥样硬化病变，这为无创性地进行在体粥样硬化斑块的定性和定量分析提供了新的途径，有研究试图测定病变的CT密度值来鉴别富含脂肪的斑块与纤维性斑块。正因此，可及早明确斑块性质，避免斑块破裂导致心肌梗死。根据冠脉斑块的CT表现预测冠脉支架植入后的可扩张性，判断其置入的可行性。根据血管的范围、斑块的性质及狭窄情况，合理选择治疗方案。(2) 对冠脉钙化病变感性较高。冠状动脉钙化是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生的，是冠状动脉硬化的标志，其钙盐沉积的数量和与冠状动脉硬化的程度和范围正相关。临床多有报道。而钙化病变的介入治疗其并发症明显增多，钙化病变介入治疗，发生动脉夹层、支架脱载、支架内急性血栓的发生率明显增加。故冠脉CTA检查对钙化病变的介入治疗有很大的指导意义[6]。(3)冠脉CTA对心肌桥和冠脉开口异常的检出率较高。冠状动脉起源、走形、分布异常，病因不明，发病率较低，多无症状，也有少数患者有心绞痛。冠脉CTA对心肌桥的检出率较高，对临床指导意义较大。因有报道冠脉介入过程中误将心肌桥判断为血管狭窄而植入支架的报道。而有冠脉CTA指导后则可避免上述错误的发生[7]。本组病例中发现冠脉开口异常一例，其左冠状动脉开口于左冠窦上，为后来冠脉造影寻找冠状动脉开口提供依据。国内文献 [8] 报道超声误诊左冠状动脉窦瘤一例经冠脉CTA确诊，从而证实冠脉CTA在发现冠状动脉畸形方面的独特优势。(4)对于合并糖尿病患者的冠脉血管介入治疗的指导意义。有研究表明冠心病合并糖尿病患者的冠脉多为弥漫性病变，很多不能行介入治疗，而冠脉CTA的结果可为临床医师选择治疗方案提供依据[9]。但冠脉CTA本身也有其一定的局限性，特别是心率较快患者，还有房颤患者不适合性冠脉CTA检查，否则会影响到图像的清晰度。此外冠脉CTA最大的缺点是：对确诊的冠心病需要介入治疗的患者不能同时进行介入治疗。所以对高危的冠心病患者还是首选行冠脉造影及介入治疗。
冠脉CTA与冠状动脉造影相比虽然具有无创的优点，但其本身有安全性的考虑。(1)辐射剂量的考虑。有评估回顾性心电门控冠脉CTA有效辐射剂量的多中心前瞻性研究结果显示：平均剂量为12mSv，随着辐射剂量的增加，一生中患恶性肿瘤的几率也增加。所以在保证图像质量能够满足诊断的前提下，应该尽可能的降低辐射剂量。为降低辐射剂量，行冠脉CTA检查时应遵循以下的原则：严格掌握冠脉CTA检查的适应证，采用降低剂量的各种扫描方法，尽量避免重复冠脉CTA检查。(2)造影剂肾病。冠脉CTA为显影冠状动脉，需要注射对比剂，需要防止造影剂肾病的发生。虽然冠脉CTA的造影剂使用量比冠脉造影和介入治疗的少，尤其是患者合并危险因素时，如低血压、充血性心力衰竭、慢性肾脏疾病、糖尿病、高龄、贫血及造影剂用量较大时，都应充分估计发生造影剂肾病的可能性。已存在的肾功能不全是影响造影剂肾病发病的最大的独立危险因素。其严重程度与造影剂肾病的发病率呈正相关[10]。对于确实有高危因素的患者，适当的水化治疗有助于预防造影剂肾病的发生，从而减少患者住院时间及住院期间的不良反应，改善患者的预后。
总之冠脉CTA是一种无创、方便的检查方法，与冠脉造影诊断的符合率较高，是临床上筛查冠心病患者的一种有效手段。
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论文作者:董双国
论文发表刊物:《医药前沿》2016年4月第12期
论文发表时间:2016/5/18
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