四川省南充市中心医院骨科 637000
颅骨骨牵引作为颈椎骨折或脱位非手术治疗以及术前术中牵引复位的重要手段之一，可能存在钉道感染、钉孔扩大、反复滑弓、颅骨穿孔（钳钩尖穿透内板）致颅内脓肿或硬膜下血肿[1-2]、聂浅动脉损伤、过度牵引致椎动脉损伤及加重原有颈椎损伤等并发症，但持续颅骨牵引致颅内脑脓肿非常罕见。相关文献中，仅检索到马以骝[3]（1981年）、王成德[4]（1987）、周国昌[5]（1995年）曾有个案报道。我科近期发生了1例颈2椎体骨折行颅骨骨牵引致钉道感染并颅内脑脓肿病例。报告如下。
1 简要病史
患者李XX，男，43岁，因“外伤致颈部疼痛活动受限2小时”于2015-09-15 入院，诊断：颈2椎体骨折。查体：意识清楚，精神好，颈2棘突叩压痛明显，颈部活动受限，四肢感觉活动较好。给予持续颅骨牵引、颈部制动、骨牵引常规护理，脊髓脱水消肿，促进神经恢复及止痛对症等治疗，加强主被动功能锻炼，定时轴线翻身，密切观察病情变化。于2015-10-08患者左侧颅骨牵引钉道内出现脓性分泌物，周围皮肤未见红肿热痛，未诉头痛恶心呕吐等不适，T 36.3℃ P 86次/min R 20次/min BP 126/72mmHg，辅助检查：WBC 8.35 *109/L，中性粒细胞6.35 *109/L，C反应蛋白1.99 mg/L。遵医嘱静滴万古霉素及奥硝唑抗感染、甘露醇降颅压，反复以碘伏、双氧水处理钉道孔及其周围皮肤，定时更换敷料，经积极对症处理后未再出现脓性分泌物。2015-10-17主管医生解除持续颅骨牵引，敷料包扎牵引钉道并定时换药，患者在支具保护下下地活动，2015-10-22患者两侧颅骨牵引弓钉道愈合，钉道口及周围皮肤无红肿热痛和脓性分泌物渗出。患者于2015-10-28当天准备出院时诉头痛、头晕及恶心、呕吐胃内容物，左侧颅骨牵引弓钉道处再次出现渗出，查体：T 36.3℃ P 86次/min R20次/min BP 126/72mmHg；四肢肌力5级，无偏瘫、语言障碍以及癫痫等表现。辅助检查：WBC 12.05 *109/L，中性粒细胞10.04 *109/L，C反应蛋白13.07mg/L。头颅CT提示：左顶骨颅骨呈低密度改变，不排除骨髓炎、硬脑膜破损可能。经神经外科会诊后，以“左侧颅骨牵引弓钉道感染、左颞顶叶脑脓肿形成”转入神经外科，2天后应患者家属要求转入上级医院华西医院进一步治疗。
2 讨论
2.1 该患者脑脓肿诊断清楚，处于脑脓肿包膜形成期，位于左顶部功能区，大小接近3cm。脑脓肿形成原因常见以下几种：1血源性感染，细菌通过血性播散到颅内，并发脑脓肿；2迁延性感染：邻近部位感染扩散到颅内如中耳炎、鼻源性脑脓肿等波及到颅内；③隐源性感染：原感染病灶不明显或隐蔽，机体抵抗力弱时，脑实质内隐伏的细菌逐渐发展为脑脓肿；④外伤性或术后脑脓肿。
纵观该患者病史，考虑其脑脓肿形成与颅骨骨牵引有关。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆颅骨骨牵引致脑脓肿形成的两大根本原因：1 头皮创口部感染引起局部颅骨感染，经颅骨与脑组织之间的交通血管向脑内蔓延形成脑脓肿；2颅骨钻孔时穿入颅内，继发感染形成脑浅表脓肿。查阅本病例病史可知，主管医生在床旁实施颅骨牵引术时，严格遵循手术操作流程和无菌技术操作原则，采用带有控制深度的套环钻头，颅骨钻孔旋入深度约0.4cm，并未穿入颅内。因此，该患者脑脓肿形成考虑系头皮创口部感染引起局部颅骨感染向脑内蔓延形成脑脓肿所致。
2.2 加强颅骨骨牵引围手术期管理，强化钉道口及其周围皮肤护理，防止牵引颅钉松动、滑脱以及钉道感染。常规每日用0.5%碘伏消毒钉道及外露钢针，以钉道为中心由内向外旋转消毒，直径超过5CM，再用NS重新擦拭，Y型无菌敷料覆盖固定，外露钢针用无菌敷料包裹，定期换药。钉道处痂壳形成时切勿去除痂壳。
2.3 该患者颅内脑脓肿病变位于左侧颞顶叶功能区，有可能出现右侧肢体偏瘫及感觉障碍，如麻木、痛觉过敏；语言障碍，包括语言表达障碍和语言理解障碍、以及书写障碍、失读、失认等以及癫痫发作的可能等后遗症，且感染扩散的风险增加，虽然患者未发作癫痫，但我们一定要密切观察患者生命体征和病情变化，认真倾听患者的主诉，严密观察颅骨牵引弓钉道口有无分泌物及其周围皮肤有无红肿热痛等感染征象。就此患者而言，虽然主管医生每天常规进行了钉道创口换药处理，我们主管护士仍然要密切观察钉道创口敷料有无渗出，询问患者有无头痛恶心呕吐等不适。密切观察病情变化，防止深静脉血栓形成、脑血管栓塞、肺栓塞等并发症的发生，一旦发生可能危及生命。在患者入院后行B超检查显示双下肢无深静脉血栓形成后，我们要指导并督促患者加强功能锻炼，密切观察双下肢感觉活动情况，及时和主管医生沟通。
此外，该患者颈2椎体骨折，周围出血向椎管流入或骨折块向椎管突入，还可能波及呼吸循环中枢，致患者心跳呼吸骤停死亡及高位截瘫，且脑脓肿预后不可预料，我们要谨防颅内炎症扩散甚至脑疝形成甚至危及患者生命。所以，我们要密切观察患者神志及生命体征、四肢感觉活动变化情况，尤其是患者已经在支具保护下下地活动时，一定要注意防跌倒安全。
总之，骨科颅骨牵引致脑脓肿发生率低，而脑脓肿系颅内较凶险的一种疾病，预后不可预料，尽管该患者已转入上级医院进一步治疗，但我们一定要吸取经验教训：主管医生在行颅骨牵引术时，宜采用带有控制深度的套环钻头，避免钻透颅骨全层损伤脑膜及脑组织；严格遵循手术操作流程和加强无菌观念；术后严格执行颅骨骨牵引常规护理，加强颅骨牵引弓钉道口及周围皮肤护理，定期更换敷料，密切观察颅骨牵引弓钉道口及周围皮肤有无红肿热痛等不适，防止牵引颅钉松动，颅钉松动除可引起滑脱外，也可引起钉道口感染。
参考文献：
[1]金建华.颅骨牵引弓钳钩刺入颅内引起硬脑膜下大出血1例报告，中华骨科杂志，2001，21（8）：467.
[2]SoyerJ，Iborra JP，Fargues P，et al.Brain abscess following the use of skull traction with Gardner-Wells tongs.Chirurgie，1999，124（4）：432-434.
[3] 马以骝，报道颅骨牵引并发脑脓肿1例[J]，神经精神疾病杂志，1981，12（27）.
[4]王成德，报道颅骨牵引孔感染继发脑脓肿1例[J]，浙江医学，1987，10，28.
[5]周国昌.颅骨牵引致脑脓肿1例报告[J]，1995，2，10.
基金支持：四川省卫生厅科研课题项目（编号：120288）
论文作者:张杰敏,杜娟,李欣
论文发表刊物:《健康世界》2016年第16期
论文发表时间:2016/9/27
标签：颅骨论文; 脓肿论文; 患者论文; 颅内论文; 敷料论文; 道口论文; 创口论文; 《健康世界》2016年第16期论文;