西双版纳州人民医院神经内科 666100
【摘要】目的：探讨急性脑卒中吞咽障碍患者早期康复效果。方法：将80例急性脑卒中后吞咽障碍患者随机分为康复组40例和对照组40例，两组均按常规进行治疗和护理。康复组在病人入院24-48小时内进行吞咽障碍的功能训练，两组进行比较。结果：康复组总的有效率明显高于对照组（P＜0.01）。结论：急性脑卒中吞咽障碍患者早期康复护理能有效改善吞咽功能，提高生活质量。
【关键词】脑血管意外；吞咽障碍；康复；评价
脑卒中（Stroke）是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外。是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。
吞咽功能障碍是急性脑卒中常见并发症。据统计，脑卒中后吞咽障碍的发生率约为30%-40%。吞咽障碍（SwallowingDisorders或dysphagia）是指各种原因所致食物不能由口腔到胃的过程，主要表现为一口食物要分几次才能咽下，或吞咽时引起咳嗽或是咽部有异物感等进食困难、呛咳和发音不清晰。吞咽困难的患者轻者可导致营养不良和脱水，重者会因被吞咽的食物误入气管而引起肺部感染即所谓的吸入性肺炎而丧生。因此，早期对急性脑卒中患者进行吞咽功能训练，对改善生活质量，最大程度促进吞咽功能恢复具有重要意义。我科2014年1月-2014年12月对80例脑卒中后吞咽功能障碍患者随机分为2组，对康复组进行早期以吞咽功能训练为主的系统康复护理，取得了满意效果，现报告如下：
(一)资料与方法
一般资料
80例患者均符合1995年全国脑血管病会议制定的诊断标准［1］，并经头颅CT或MRI确认为急性脑梗塞或脑出血。80例患者随机分为两组，对照组40例，男性20例，女性20例，平均年龄65.5±12.83岁，其中脑出血19例，脑梗塞18例，混合性卒中3例，吞咽障碍：轻度22例，中度13例，重度5例；康复组：40例，男性20例，女性20例，平均年龄63.3±13.5岁，其中脑出血20例，脑梗塞16例，混合性卒中4例，吞咽障碍：轻度20例，中度14例，重度6例。两组性别、年龄，伴发疾病及既往史，吞咽障碍程度经统计学处理无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
（二）方法：
两组均按神经内科常规治疗、护理。康复组在病人生命体征平稳48小时后开始进行改善吞咽功能的基础训练及摄食训练[2]。全部患者均由本文作者进行评价。
心理护理 急性脑卒中患者多数伴有肢体功能障碍和语言障碍，生活不能自理，且受呛咳误吸的影响，心情多较为悲观、焦虑、厌食、心理上也突出表现为无价值感和孤独感，他们突出的要求是被重视，受尊敬。因此做好患者的心理护理尤为重要。良好的护患关系，有效的交流可使患者积极配合治疗，鼓励其用健手进食。取得病人及家属的积极配合，是康复训练的前提条件。
康复训练
基础训练：用于脑卒中急性期进食前及中、重度摄食-吞咽障碍患者进行摄食训练之前的预备训练。具体方法：
（1）冷刺激与空吞咽：用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭，舌根及咽后壁，然后叮嘱患者做空吞咽动作，每天一次，逐渐增加至每天3-4次。寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发而且吞咽有力。（2）屏气-发声运动：患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动，屏气，此时胸廓固定，声门紧闭，然后突然松手，声门打开，呼气发声。
此运动不仅可以训练声门的闭锁功能，强化软腭的肌力，而且有助于除去残留在咽部的食物。（3）呼吸-吞咽控制训练：叮嘱患者用鼻吸气，用口缓缓呼气，呼气未屏气，进行空咽动作，使进食吞咽动作与呼吸运动相互配合，防止误吸。（4）舌肌训练：舌伸出口外，向各方运动，不能主动运动的则以纱布包住后，用力向各方向运动，每天3次，直到能主动运动。（5）颊肌训练：患者反复做鼓腮，吹气，张颌，闭颌运动，亦可将患者手洗净，手指放入口中做吸吮动作，每天两次。（6）颈部肌肉训练：锻炼颈部肌肉，协调舌和喉部运动，利用劲部屈伸运动引起咽下反射，防止误咽。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆（7）咳嗽训练：患者反复练习呛咳，建立排除气管异物的防御反射。
摄食训练：经过基础训练后，开始摄食训练。首先应注意选择适于患者进食的体位，食物形态及进食的一口量，摄食训练前后应认真清洁口腔。（1）体位：由于口腔期及咽期同时存在功能障碍，因此开始训练时，应选择既有代偿作用且又安全的体位。患者体位多为躯干30°倾卧位，随着病情好转可逐渐至60°。头部前屈，偏瘫侧肩部垫高，喂食者站于健侧，食物由健侧喂入，不易从口腔漏出及引起误吸。（2）选择合适的食物：根据患者吞咽障碍程度及康复阶段进行调整，先选择容易在口腔内移动，有一定粘性，不易松散的食物，通过食道时容易变形，不在粘膜上残留，此外，还要兼顾食物的色、香、味及温度等。（3）控制喂食量，先从3-4ml开始喂食，然后酌情增加至1汤匙大小为宜。如果一口量过多，会从口中漏出或引起咽部残留导致误吸咽，过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。另外，还要注意餐具的选择，开始可以采用薄而小的匙子为宜。吞咽时，还要注意以下几点：（1）空吞咽与交互吞咽，当咽部已有食物残留，如继续进食则残留积累增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽,使食块全部咽下，然后再进食，亦可每次进食吞咽后饮极少量的水（1-2ml）这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部或留食物的目的，称为“交互吞咽”。（2）侧方吞咽，咽部两侧的“梨状隐窝”是最容易残留食物的地方，让患者下颚分别左右转，作侧方吞咽，可除去隐窝部的残留食物。（3）点头样吞咽：会厌谷是另一处容易残留食物的部位，当颈部后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时作空咽动作，便可去除残留食物。两组患者治疗3周后，分别对吞咽功能进行评价。
吞咽障碍程度评判标准
参照洼田氏饮水实验［3］，吞咽功能正常：5s内30ml温水一饮而尽，无呛咳；轻度吞咽障碍；5s内一次饮尽，有呛咳；中度吞咽障碍：5-10s内2次饮完，有呛咳；重度吞咽障碍：呛咳多次发生，10s内不能饮完。
疗效判断标准
采用1999年日本学者若藤岛一郎吞咽疗效标准进行评价［4］，（1）基本痊愈：吞咽能力≥9分。（2）显效：吞咽能力6-8分。（3）有效：吞咽能力3-5分。（4）无效：吞咽能力1-2分。
统计学方法
两组数据计量资料均以x±s表示，采用七检验，计数资料用x2检验。
结果（表1-2）
表1-2显示，两组治疗前吞咽障碍评分的比较无显著差异（P＞0.05），经过早期康复训练后，两组评分有显著性差异（P＜0.01），康复组明显高于对照组。（P＜0.01）
表1两组治疗前后评分的比较
组别 例数治疗前 治疗后
康复组402.98±0.547.92±1.58
对照组402.78±0.624.72±1.37
P＜0.01
表2 两组疗效的比较
组别例数基本痊愈明显好转好转无效有效率%
康复组40 22 10 5 3 95.2
对照组40 11 10 8 11 68.5
P＜0.01
（三）讨论
吞咽困难的患者轻者可导致营养不良和脱水，因此，早期对急性脑卒中患者进行吞咽功能训练，对改善生活质量，最大程度促进吞咽功能恢复具有重要意义急性脑卒中患者多数伴有肢体功能障碍和语言障碍，生活不能自理，且受呛咳误吸的影响，心情多较为悲观、焦虑、厌食、心理上也突出表现为无价值感和孤独感，他们突出的要求是被重视，受尊敬。因此做好患者的心理护理尤为重要。良好的护患关系，有效的交流可使患者积极配合治疗，鼓励其用健手进食。
从表1、2可看出，对急性脑卒中吞咽障碍患者给予早期康复训练，3周后康复组有效率达95.2%，两组疗效有显著差异。提示患者在生命体征平稳，神经系统症状不再发展48h后进行康复训练，效果显著。
吞咽障碍有一个自然的恢复过程，但速度很慢，程度也不理想，与肢体运动障碍相同，如不积极地进行功能锻炼，就会错过最佳时期，影响最终恢复程度及生活质量。吞咽障碍患者老年人居多，病情复杂。在做好基础护理的同时，训练时辅助具的选择与使用，食物的调配，进食前后口腔卫生的保持，助手的协助与监护方法等。凡是与摄食有关的细节都应该考虑在内。每天在早中晚饭时根据上述训练内容对患者进行针对性治疗，每次20-30分钟，并把治疗方法和注意事项告之并教会家属，叮嘱家属协助治疗。对少数出院后进行继续训练的患者，应做好健康教育工作，使患者吞咽功能尽早恢复，提高患者生活质量。
【参考文献】
［1］全国脑血管病会议,各类脑血管诊断要点［J］.中华神经学杂志，1996;26(6):379.
［2］马锐华,缺血性脑血管病康复及护理［J］.中国全科医学，2004,7(2)：78~79.
［3］张莉,鲁燕圆,刘梅玲,老年脑卒中并发摄食-吞咽障碍的康复护理［J］，护士进修杂志，2000,15(6):470~471.
［4］钟美容,蔡超群.急性脑卒中患者吞咽障碍的早期康复护理［J］，医学文选，2006,25(3):458.
论文作者:玉旺尖
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月
论文发表时间:2016/4/8
标签：患者论文; 障碍论文; 食物论文; 脑卒中论文; 两组论文; 功能论文; 程度论文; 《医师在线》2015年11月论文;