常德市第一中医医院 重症监护科 湖南 415000
摘要：概述了集束干预策略概念，阐述了预防导管相关性血流感染的集束干预策略。描述了我国中心静脉导管集束干预策略的开展。
关键词：导管血流感染；集束干预；护理
0 引言
在重症监护病房中，中心静脉导管是对危重患者进行营养支持、补液、监测容量的主要手段，被广泛应用在临床治疗中。随着中心静脉导管的广泛应用，中心静脉导管相关感染的发生也随之上升占80% ～ 90%[1]。研究显示，施行中心静脉导管集束干预策略（central line bundle，CLB）能有效降低导管相关性血流感染（Catheter related Bloodstream Infection，CRBSI）的发生[2]。
1 集束干预策略概念
是指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。一个集束由3～6项措施构成，每项措施都以高质量的循证医学证据为依据，可操作并被广泛认同，但在临床工作中却未被完全贯彻执行，因此为提高实施完整性，这些措施被捆绑成一个集束，用于同一工作情境中[3]。
中心静脉导管集束干预策略
预防导管相关性血流感染的集束干预策略包括置管操作集束干预策略和维护集束干预策略[4]。置管操作集束干预策略：①手卫生，医护人员手上携带的病原菌是医院感染的主要致病菌［5］。如手部有明显污渍，应采用常规皂液洗手，否则可采用70％酒精擦手。②最大无菌屏障，指在进行置管时，无论操作者还是其助手都应严格执行最大无菌屏障，包括洗手、戴帽子、戴口罩、穿无菌隔离衣和戴无菌手套。对患者应采用一整张无菌单从头到脚整个覆盖．只露出穿刺部位。③皮肤消毒，推荐采用>0．5％的氯己定酒精溶液进行皮肤消毒，而非过去的2％氯己定（洗必泰）溶液，更能有效地减低CRBSI。④选择置管部位，患者穿刺部位皮肤细菌密度是导管相关性血流感染的危险因素，因此穿刺部位要选择不易受污染、易于管理的部位。研究显示，锁骨下静脉置管感染率和并发症远低于颈内静脉或股静脉所产生的感染率。所以置管位置建议优先选择锁骨下静脉，但也要考虑其他因素，包括舒适度、安全性、无菌维持及患者的具体问题。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆⑤评估导管的必要性，一般中心静脉导管没有明确留置期限，但每日应检查患者是否需要保留导管。缩短留置静脉导管时间（<7 d）是有效的预防措施；一旦怀疑感染，应及时拔除导管。如果置管时没有保证无菌操作，则应尽快于48h内更换导管。维护集束干预策略：①控制置管局部皮肤菌数，敷贴可保持穿刺点皮肤清洁干燥，减少细菌繁殖，固定导管。研究显示，采用透明敷料或纱布敷料来覆盖导管穿刺部位，在血流感染率上无明显分别[3]。透明敷料易于观察，适用于无渗血的穿刺部位，而纱布敷料则适用于有渗血的穿刺部位，方便吸收渗液。②导管接头消毒，细菌感染经常发生在静脉留置导管的输液连接口处，是中心静脉导管相关性感染发生的重要因素[6]。在目前的临床治疗中通常使用肝素帽对导管末端进行封闭，应每周更换2 次肝素帽，对导管接口周围有血迹的每天更换。此外，导管口的附加装置也是造成导管感染的重要因素，应尽可能减少输液附加装置的使用，附加装置宜选用螺旋接口，输液附加装置应和输液装置一并更换，在不使用时应保持密闭状态。
3 中心静脉导管集束干预策略的开展
国内窦英茹等[7]在2006---2008年期间，实施细节化管理措施，具体包括置管部位的选择、穿刺时的无菌操作与熟练程度、导管的选择与维护、手部消毒以及导管接头与输入装置、压力装置的管理等，使得该院ICU在2008年CRBSI的发生率比2007年、2006年明显下降（P<0.05）。2008年9月，陈玉平等[8]在ICU设立了感染控制专科护士，专科护士的主要职能有制定护理操作和交接班的指南，组织医护人员的教育和培训，并进行感染的监督和监控，取得了良好的效果，即洗手液和手消毒液的消耗明显增加，手卫生的依从性也明显提高，导管使用率和感染率有所下降。
4 展望
目前许多护理手段停留在约定俗成的习惯和经验阶段，缺乏科学依据。集束化治疗是在指南框架下，将有效的治疗措施逐步实施的过程。然而在应用和实践之间还有很大的距离。要把科学的证据转换为实践是感染控制最重要的环节。可以通过奖励、参与护理科研、投入课题基金等措施，提高护士的主观能动性。鼓励护士工作中不断发现问题，从患者角度出发，应用文献检索等方法获取新的护理知识与信息。主动寻求最佳的、有效的临床证据，提供恰当的护理。
参考文献：
[1] 王小舟.ICU 患者中心静脉导管相关性感染的预防及护理干预策略[J].中国实用护理杂志，2013，29（1）：123.
[2] 陈永强．导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略[J]．中华护理杂志，2009，44（10）：889—891
[3]单君，朱健华，顾艳荭．集束化护理理念及临床应用的研究进展[J]。护士进修杂志，2010，25（IO）：889—890．
[4]赵林芳．应用导管干预策略集束降低导管相关血流感染发生的效果研究[D]．浙江：浙江大学，2011.
［5］韩黎，张高魁，朱士俊，等．医务人员接触患者前手卫生执行情况及其相关影响因素分析中华医院感染学杂志[J]．2006，16（10）：1135-1137
[6]佘会，唐海霞，崔霞，等.ICU 中心静脉导管感染与集束化综合护理干预策略[J].安徽卫生职业技术学院学报，2012，11（1）：69-70.
[7]窦英茹，郑瑞强，薛露，等．细节管理在ICU中心静脉导管相天性血流感染中的应用[J]．实用临床医药杂志：护理版．2009．5（7）：94—95．
[8]陈玉平，罗桂芝，高丽娟，等．感染控制专科护士在预防ICU中心静脉导管相关性血流感染中的作用[J]．中华护理杂志，2009，44（10）：895—897．
论文作者:杨颖
论文发表刊物:《健康世界》2014年21期供稿
论文发表时间:2016/3/31
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