【摘 要】目的：总结踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的临床治疗效果。方法：选取我院2013年1月至2018年6月间收治的48例踝关节骨折合并胫腓联合韧带损伤患者，随机分为非固定组（体外克氏针固定）和固定组（钢板螺钉固定内外踝）各24例手术治疗。结果：两组患者均获得良好的治疗效果；固定组骨折愈合与术后疗效评分更显著优于非固定组P<0.05（X2=5.782和6.128）；骨不连与二次手术非固定组虽高于固定组，但无统计学意义P>0.05（X2=2.009）。结论：踝关节骨折合并胫腓联合韧带损伤应根据不同的个体选用合适的固定方式，在术中进行内外踝，修复三角韧带损伤治疗其预后优良率及疗效均显著可靠。
【关键词】下肢骨骨折；踝关节骨折；韧带；损伤；临床分析
踝关节损伤是临床骨科常见的损伤之一[1]，踝关节组成的骨较多，关节韧带复杂，踝关节损伤常合并有下胫腓联合韧带的分离，及时的诊断和正确的治疗，有利于患者早日康复，降低伤残率[2]。选取我院2013年1月至2018年6月间收治的踝关节损伤伴有下胫腓联合韧带损伤48例，并采用手术治疗，收到了良好的效果，现报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料
选取我院2013年1月至2018年6月间收治的48例踝关节骨折合并胫腓联合韧带损伤患者，随机分为非固定组（体外克氏针固定）和固定组（钢板螺钉固定内外踝）各组24例手术治疗，其中非固定组（体外克氏针固定）男16例，女8例，年龄28岁-74岁，平均年龄（47.6±6.8）岁；固定组（钢板螺丝内固定）患者24例，其中男15例，女9例，年龄27岁-73岁，平均年龄（48±7.1）岁。排除多发伤、双踝骨折及影响骨折愈合与患者功能康复训练有关基础疾病的病例，共48例患者入选，男31例，女17例，年龄27岁-74岁，平均47.3±6.9岁。其中交通伤27例（56.3％），建筑工地外伤5例（10.4％），扭伤16例（33.3％）。其中左下肢伤25例，右下肢伤23例。损伤按照Lauge-Hansen分类：旋后外旋型Ⅳ度损伤12例（25％），其中内踝前丘骨折合并三角韧带深层断裂4例；旋前外旋型III度损伤17例（35.4％），IV度损伤13例（27.1％）；旋前外展型Ⅲ度损伤6例（12.5％）。骨折按照AO/OTA分型：43-B2型4例（8.3％），44-B2型6例（12．5％），44-B3型17例（35.4％），44-C1型5例（10.4％），44-C2型7例（14.6％），44-C3型9例（18.8％）。所有患者踝关节均有较严重的肿胀和不同程度的淤血。术前对患者常规行踝关节正、侧位、踝穴位、应力位X线、CT扫描、三维重建及MRI检查，均确诊有踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤。两组患者在一般基本资料方面进行对比，P>0.05具有可比性。
1.2方法
手术方法：在蛛网膜下腔阻滞麻醉或连续硬膜外麻醉下，患肢使用股部止血带，先复位外踝和后踝骨折端，钢板、螺钉固定，再复位内踝加压螺钉固定，如三角韧带断裂，则一期修复，修复方法有直接缝合、带线锚钉修复、内踝打孔缝合法等[3]。非内固定治疗组：患者行以上常规手术治疗后，C臂透视见骨折对位对线可，踝穴解剖关节恢复，在术中没有进行下胫腓联合螺钉内固定治疗，依据情况进行体外克氏针固定治疗。内固定治疗组：患者行以上常规手术治疗恢复解剖关系后，在手术中进行下胫腓螺钉固定，固定内外踝及下胫腓联合。
1.3术后处理
术后应用短腿石膏托固定4wk，4wk后主、被动活动踝关节以恢复踝关节的活动范围，术后6wk可以部分负重，直至X线片示骨折愈合方可完全负重。
1.4统计学方法
计数资料采用X2检查，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1疗效评定
术后随访24月，对骨折愈合时间进行对比分析，以及术后疗效采用踝关节Harris评分标准分为优、良、差三个等级。
2.2两组疗效比较
两组骨折术后疗效比较，固定组术后疗效优良率高于非固定组P<0.05（#=6.128）；骨折愈合时间固定组高于固定组，P<0.05（f=5.782）有统计学意义。结果见表1。
表1：两组骨折疗效比较[n（％）]
3讨论
3.1三角韧带在踝关节损伤中的重要性
1998年，Milner和Soames明确指出三角韧带分为浅层和深层，Stufkens等[4]。认为组成三角韧带的纤维束数为3-6束；而多数研究却认为其纤维束数目为6束，浅层4束，深层2束。浅层纤维束从前至后分别为胫舟韧带、胫跳跃韧带、胫跟韧带及胫距后韧带浅层，深层纤维束为胫距前韧带及胫距后韧带深层，浅层的胫跳跃韧带及深层的胫距后韧带深层变异最少，在相关研究的所有标本中均可找到。本组病例临床观察发现，术中修复三角韧带后，踝穴的解剖关系均能恢复，说明三角韧带在维持踝关节的正常解剖序列关系中起到很重要的作用，但术中单纯修复三角韧带，而不对下胫腓联合进行有效固定和修复，踝穴的稳定性在应力作用下无法有效维持[5]。
3.2下胫腓联合固定的重要性
本组病例发现，对下胫腓联合进行有效固定组的骨折愈合时间及术后踝关节功能恢复优良率均高于非固定组。下胫腓联合主要维护踝关节中柱的稳定性，踝关节中柱是主要负重部位，故对踝关节中柱骨折与分离的有效固定，是恢复踝关节功能最要的一环。非固定组，对
下胫腓联合没有进行有效固定，术后，当患者下地活动时，应力作用于踝穴，下胫腓联合分离，当踝穴发生1mm的微动时，其生物力学应力发生40％的变化，容易并发创伤性关节炎，影响远期效果。
3.3内固定及手术方法的选择
固定下胫腓联合可显著减少骨折愈合时间，提高术后踝关节功能恢复优良率。下胫腓联合固定方式有很多种，各有优缺点，在术中术者可根据情况自行决定[6]。
综上所述，采用固定内外踝合并下胫腓联合的治疗方式更有助于踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤患者康复，治疗的有效率更高，减少二次手术率，值得在临床推广使用。
参考文献：
[1]王海鹏.顾峥嵘.刘云吉.等．手术治疗踝关节骨折伴三角韧带损伤的疗效观察[J].中国修复重建外科杂志，2015，（4）：416-419．
[2]谢斌.贺永祥.手术治疗踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤临床分析[J].吉林医学，2016，35（21）：320-321．
[3]何河北.董伟强.孙永建.等．修复三角韧带与不修复对踝关节骨折合并三角韧带损伤术效果的Meta分析[J].中华关节外科杂志，2014，8（4）：497—501．
[4]杨迎利.手术治疗踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的临床分析[J].当代医学，2016，（6）：98-99．
[5]马腾.徐国浩.朱亮亮.等．踝关节骨折伴下胫腓联合分离和三角韧带损伤的治疗及临床意义[J].吉林医学，2017，34（31）：6536-6537．
[6]王晨.王旭.马昕.踝关节三角韧带损伤的诊疗进展[J].中半骨科杂志，2013，33（4）：423-428．
论文作者:张安辉
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年2期
论文发表时间:2019/4/24
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