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腰椎术后硬膜外血肿是常见的腰椎术后并发症，早期常无明显临床症状，少数情况下血肿压迫硬膜囊或腰骶神经根就可能会导致马尾神经或神经根的功能障碍，需要紧急手术清除血肿。如果处理不及时，会有部分患者残留神经功能障碍，包括单侧或双侧坐骨神经痛、下肢无力、鞍区感觉障碍、膀胱逼尿肌和肛门括约肌功能障碍等。现将我科1例腰椎术后患者出现硬膜外血肿病例报告如下。
患者老年男性，农民，因“腰痛伴左下肢放射性疼痛麻木半年，加重10天”为主诉入院，既往数年前因外伤致左前臂截肢，无高血压病、糖尿病等慢性病史。查体：一般情况可，心肺未查及明显异常，腰椎活动明显受限，腰2-3棘突压痛阳性，空心叩击痛阳性，疼痛向左下肢放射，左下肢大腿前侧、小腿外侧皮肤感觉减退，右侧正常，左侧股神经牵拉试验阳性，双下肢肌力正常。腰椎CT示：腰椎退变，腰-3椎间盘局限性向后突出，硬膜囊前缘及相应神经根受压，同平面椎管管径变窄，考虑：腰2-3椎间盘突出症、腰椎管狭窄，建议手术治疗。患者要求暂给予保守对症治疗，故给予电针红外线等理疗，配合减轻神经根水肿、止痛对症等治疗。因患者左下肢放射性疼痛无明显变化，要求手术，遂完善术前准备工作，肝肾功、凝血等术前检查无明显异常后于硬腰联合麻醉下行腰2-3经椎弓根内固定、椎管减压术，手术过程顺利，术后患者安返病房，术后1小时双下肢无明显麻木感，活动正常，术后2小时，患者出现双下肢小腿麻木无力，伤口渗血较多，引流管引流不畅等情况，查体：双下肢小腿及双足背部皮肤感觉重度障碍，双侧股四头肌肌力约3级，胫前肌肌力约1级，考虑椎管内血肿形成，立即给予甘露醇250ml+地塞米松10mg静滴，与家属沟通后于术后2.5小时急诊行椎管探查术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术中依原切口入路，逐层切开，仔细暴露术区后，彻底清除硬脊膜和神经根表面积血，共约50ml，仔细观察肌层及骨面的渗血，确认无活动性出血，见硬膜囊充盈良好后放置2根引流管予以充分引流，逐层缝合伤口。术后患者当即感双下肢皮肤感觉障碍明显减轻，双侧股四头肌肌力及胫前肌肌力恢复至4级。常规应用脱水剂、激素、神经营养药，并应用抗生素预防感染。术后第8天，患者佩戴支具可自主行走，双下肢无明显麻木感，仅有轻度不适感，嘱其坚持口服神经营养药后办理出院。3月后电话随访，患者诉无特殊不适，日常家务活动不受影响。
讨论
腰椎术后有神经症状的硬膜外血肿形成并不是常见的并发症，发生率为0.1-0.2%，文献中提及的血肿原因多为患者本身凝血功能异常或使用抗凝剂。本例患者术前无凝血功能异常，术前、术后也未使用肝素等抗凝剂，出现血肿的原因一般有：1.体外引流管不畅，包括患者翻身时打折并压住引流管，或在皮肤出口出敷料粘贴处打折，使引流受阻；2.椎管静脉丛活动性出血；3.术中使用止血材料覆盖硬膜囊和神经根，积血不能及时引出；4.体内引流管打折，引流管在体内折弯、成角，就会导致引流不畅，血肿形成。而是否进行血肿清除，主要根据患者神经症状做出决定。另外，MRI检查也是辅助诊断硬膜外血肿的重要手段，能够清晰显示血肿的大小，神经移动的程度，初步判断预后。虽然MRI是首选的检查方法，但有症状的硬膜外血肿的诊断主要还是依据患者的临床症状及体征，只要有时间和条件允许，可复查MRI，部分术后进行性加重的患者，在与患者家属进行良好沟通后，可直接手术探查，无需MRI检查，以免延误手术时机。一般认为，治疗的效果和探查前的神经功能障碍程度、血肿压迫程度、症状进展速度有关。探查前神经功能障碍程度越重，血肿张力越大，压迫的时间越长，症状进展的速度越快，探查后神经功能的恢复就越差，越早行探查手术，彻底血肿清除，神经功能恢复的就越好。
危险因素??术前的可能危险因素包括年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、非甾体类镇痛药的应用、抗血小板聚集药物的应用、是否为翻修手术、术前血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间等，术中可能的危险因素包括：手术融合节段数、手术时间、手术中失血量、输血量、是否输注冰冻血浆等。
预防??最基本的预防措施是术前严格检查凝血功能、肝功能、血小板等，若有异常情况，先行内科治疗，待凝血功能正常后再行手术；若伴有高血压病或者糖尿病，围手术期需稳定控制血压和血糖；若术前使用华法林、肝素等药物，应提前1周停用。其次手术中要严格止血，尽可能减少出血量，如咬除椎板或凿除骨质后用骨蜡止血，椎管内血管尤其是静脉丛出血时用双极电凝止血、或用止血纱布压迫止血，术毕时取出，轻柔准确的操作、细致的止血是预防血肿最为关键的措施，术中要尽可能减少出血量，必要时补充血浆及血小板，以预防发生稀释性低凝，放置引流管时要小心在体内打折。术后严格卧床休息，及时治疗便秘及咳嗽，避免患者体位频繁变动，减少小血管再破裂形成新的出血点，同时密切观察引流管引流量及辅料渗血的情况。
总之，腰椎术后硬脊膜外血肿是一种少见而又严重的并发症，因此术后应严密、仔细观察患者下肢的感觉和运动情况，一旦考虑神经损害症状是由硬膜外血肿所致，应及时行探查、血肿清除术，神经功能可获得改善和恢复，且越早越好。术中彻底止血、术后引流通畅、及时有效处理是减少和预防血肿的关键。
论文作者:张琼材
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年5月上第9期
论文发表时间:2018/11/21
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