张先生是一位篮球爱好者，他在初中时开始喜欢上打篮球，经常会受伤，但多为轻伤。大学时的一次篮球比赛上，他的左膝关节遭受重创，卧床休息1周多后下床，医生当时诊断为半月板撕裂，治疗方法是保守治疗。症状消失3个月后，张先生继续打球，但经常会出现左膝关节疼痛症状，他并未介意，认为是上次受伤的后遗症，继续打篮球。去年开始，他的左膝关节开始频繁疼痛，有时正常走路也会出现痛感，上下楼梯时痛感强烈，无法下蹲，左膝关节经常伴有关节弹响感。这对他的工作与生活造成较大影响，甚至经常出现烦躁情绪，认为以后左膝关节疼痛一定会更加严重。但张先生今年才31岁，他不想因为打篮球留下的旧伤使其必须借助拐杖走路。这段时间他焦虑、烦闷且自卑，经常和家人吵架。医生建议他进行手术治疗，但他认为手术创伤太大，风险性高，所以犹豫不决。今年年初，医生针对他的情况，向他介绍一种口服药物，坚持治疗后，疼痛症状果然缓解，并且能够做下蹲动作。医生向张先生讲解道：运动导致的膝关节损伤是非常常见的，损伤后需要立即治疗，并且严格休息，在相当长的一段时间内，是不应该继续运动的，但你治疗不到3个月就继续打篮球，会使膝关节再次损伤，但这是慢性损伤，开始不会有剧烈疼痛感，若有明显症状，则说明病情加重。
运动后膝关节疼痛、肿胀，伸屈困难，经拍片后无骨折表现，且无其他异常，则是膝关节韧带或是半月板损伤。它的危害性远高于骨折，需要及时治疗，否则会导致膝关节骨性关节炎，缩短关节寿命。下肢负重时，足部处于固定位置，且膝部略微弯曲，若膝关节突然外旋或内旋伸膝，则会导致韧带或半月板损伤。骑车未站稳、抬重物、篮球与足球等体育运动，膝关节长期疼痛，如痛风、关节游离体、类风湿等，都是膝关节损伤的高危因素。长期半蹲或全蹲也会导致该病，如汽车修理工等职位，会严重磨损半月板，提高膝关节损伤发病率。
膝关节损伤的解剖学划分标准为软组织损伤、骨性损伤与混合损伤，病因划分标准为车祸伤和运动损伤。单纯性质的骨性损伤主要为胫骨平台骨折、股骨髁骨折与髌骨骨折，经X线检查后，可明确诊断，且技术成熟。运动损伤多为关节软骨、软组织和骨挫伤，经X线检查无明显影像学表现，若骨科医生缺乏临床经验，则易导致漏误诊情况。以临床经验、病史、运动损伤机制与过程等为诊断基础，辅以体格检查，能够明确定性损伤类型。也可辅助MRI与CI检查，或膝关节测量仪，以标准作用力行胫骨髁后移和前移测量，以判断膝部方向稳定性，进而判断交叉韧带的损伤表现。可提高疾病诊断率。
1.膝关节的解剖学特点
膝关节的骨性结构较为特殊，需要软组织结构支撑关节稳定，其动力稳定结构为半月板、侧副韧带、交叉韧带和关节囊等肌肉系统与静力稳定系统。若遭受暴力，以上稳定功能结构的损伤率高，便会导致膝关节损伤。
膝关节的关节接触面为髌骨、胫股关节面，行走时，胫骨关节轴向作用力是体重的2.2-7.0倍，髌骨关节的受力值是体重的0.2-.17倍。若跳跃或跑步则会增加为体重的11倍。应力负荷过大，可导致关节软骨的急慢性损伤，并会导致胫骨髁与股骨髁结构挫伤。
膝关节多为伸直或屈曲运动，屈伸时会伴有内外翻、内外旋转、前后侧位移与内外侧位移活动，并会滚动股骨髁，使股骨旋转轴以屈曲角度为基础进行旋转，而关节伸屈以内外上髁的轴线为旋转轴。若膝关节屈曲，以股骨为基准，胫骨会部分内旋；若膝关节伸直，胫骨会部分外旋。屈伸合并扭转动作，则会导致膝关节损伤，如关节软骨、半月板和韧带撕裂。由此可见，膝关节的受损几率极高。关节疼痛的主要原因是过度运动，导致关节软骨慢性劳损，引发其退变。
2.运动导致膝关节损伤的原因
比赛与运动训练是导致膝关节损伤的主要原因，归纳为：①未掌握动作要领、技术失误。②运动量未合理安排，训练过量，局部负担量大，锻炼者无法承受。③未进行充分的准备活动，导致肌肉弹性差，伸展性与力量差。④心理状态不佳。⑤思想麻痹大意，对关节损伤知识认识不足，未采取科学措施。⑥疲劳作战，如带伤比赛。⑦气候异常变化，如气温过低或过高，潮湿天气等。⑧比赛或训练设备功能不佳，场地过滑或过硬，如跑道不平、沙坑硬和跳高垫宽度不够等。⑨比赛期间双方一方动作不规范，导致肌肉或韧带负荷量过大。
3.运动导致膝关节损伤的诊治要点
3.1 半月板损伤
半月板损伤共2类，一、盘状半月板损伤：其病因是半月板畸形，症状为膝关节弹响，膝外侧疼痛，伸直受限和下蹲、屈膝疼痛。多发于20岁以下群体，X线表现为外侧间隙变大。二，普通半月板损伤：患者多伴有跳伤或扭伤史，表现为内外侧关节间隙明显疼痛。行走、运动时疼痛加剧，经休息后症状缓解。疼痛部位存在差异，可能为过屈痛、过伸痛，关节肿胀、交锁和卡压等。体格检查为：①过伸、过屈疼痛，伴有屈伸范围严重受限；②可扪及关节间隙疼痛，皮肤不伴有痛感；③麦氏征为阳性；④关节肿胀。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆X线对疾病诊断无作用，多经MRI诊断，可清晰显示损伤程度与部位。健康的交叉韧带和半月板，氢原子多于多肽致网架上固定，无法参与成像，因此任一序列，均表现为低信号。半月板撕裂的征象为其表面不连续，根据体征与症状可定性损伤类型，但损伤程度的判断难度较大。MRI以形态学为表述基础，使其主要的诊断方法。该病的治疗观念为尽量不切除，最大化保留，可通过缝合或移植等疗法保护半月板功能。
3.2 前交叉韧带损伤
其症状表现：①必须有车祸或扭伤等暴力致伤病史，扭伤时可听见韧带“叭”的断裂声。②伤后交叉韧带血管部分或完全撕裂，可造成关节内出血表现，当晚或第二日清晨，肿胀最重。部分韧带撕裂后，滑膜血管未撕裂，不伴有严重肿胀。③伴有运动力降低、无法单腿上篮、运动无法急转急停、下楼梯困难等不稳症状。④关节肿胀，休息3-4周后消肿，行走功能较佳。⑤继发性损伤会表现为交锁和疼痛等症状。经X线诊断只适用于胫骨外缘伴有细小撕脱骨折，可初诊为该病，但无阳性表现。MRI表现为：水肿高信号；上止点不连续的撕裂表现；交叉韧带信号消失。MRI对于该病的诊断率可达97%，若医生经验丰富，可通过触诊、病史询问与体格检查做出正确诊断。
3.3 后交叉韧带损伤
症状表现为：①伴有扭伤、交通伤等外伤史。②伤后有关节肿痛感，经休息后好转。③该病有自愈能力，可无症状，或伴有轻微痛感。体格检查的操作简单，可诊断出损伤部位；后抽屉试验结果为阳性，也有患者属于部分断裂或瘢痕愈合，可能导致假阴性。经MRI检查后可见低信号中断或轮廓消失，部分患者有肿胀症状。其常见疗法为关节镜下重建术。
3.4 内侧副韧带损伤
症状表现为：①内侧副韧带不稳症状，解剖区疼痛，若处于急性期则无法翘二郎腿。②撞伤或扭伤导致。体格检查可见其解剖区明显压痛，断裂处严重疼痛，有瘀血表现。行外翻动作时副韧带区疼痛，内侧间隙明显开口。若合并交叉韧带损伤，则开口偏大，有半脱位症状。多由体征与症状诊断，X线检查可检出上止点撕脱骨折合并症，其余损伤的诊断效果不佳。MRI能清晰显示副韧带的不连续和水肿表现，确定撕裂位置，进而实施修补手术治疗。
3.5 复发性髌骨脱位
症状表现为：①扭伤史，如跑步或转身时跌倒，首次跌倒者伴有剧烈痛感，少数患者的膝盖骨向外突出；多次扭伤者伴有疼痛和肿胀，若合并髌骨软骨骨折则会表现为关节内骨折，伴有卡压症状。②慢性表现为复发性关节扭伤，下蹲疼痛。体征可见髌骨恐惧试验结果为阳性；伴髌骨挤压痛；膝关节外侧撞击导致疼痛等。X线可诊断出脱位表现，但就诊时多已复位，漏诊率高。若合并软骨骨折，则骨折片会移至髁间窝部位，导致伸直不全。MRI表现为髌骨内侧的支持带明显撕裂，髌骨软骨水肿。复发性疾病的诊断标准为髌骨恐惧试验为阳性，屈膝30°导致髌骨脱位。但部分损伤严重者不宜采用以上诊断方法。
3.6 伸膝装置损伤
机体的伸膝装置为髌骨、股四头肌、髌腱、胫骨结节，可支持伸膝与蹬腿等功能。胫骨结节撕脱与髌骨骨折的诊断难度较小，而髌腱断裂与股四头肌断裂需要与软组织损伤相鉴别。其损伤后伴有无法主动抗阻伸膝等症状，若存在陈旧性损伤，则无法直腿抬高。髌腱断裂与股四头肌断裂的体征表现为髌下明显空虚感，但前者表现为超高位髌骨，按压髌腱时无张力。后者的髌骨位置正常。经MRI诊断后，可清晰辨别软组织结构，显示断裂部位。其治疗关键是有效修复与吻合腱性结构，行减张治疗，可选择外固定与内固定减张治疗。
3.7 骨挫伤
其致病原因是翻转外力或钝力，使骨髓局限性或弥漫性充血、出血和水肿，可能存在骨小梁微骨折。骨轮廓并无变化，骨皮质十分完整，多发于膝关节。膝关节韧带、半月板损伤与髌骨脱位多会表现为骨挫伤。经X线检查后并无异常，但常伴有软组织挫伤症状。MRI可见骨髓水肿与出血症状，可明确挫伤范围与部位，备受放射科与骨科医生重视。MRI显示：骨皮质相对完整，骨轮廓较正常，骨松质内存在斑片状、不规则信号。若关节面伴骨挫伤，则关节软骨也会损伤，可通过制动疗法保护骨组织。
4.运动导致膝关节损伤的预防
膝关节的结构特点、运动项目的竞技特点使膝关节损伤不可避免，但可以通过科学干预预防其发生。如损伤多由运动技术和身体等因素导致，若对运动认识不足，技术不熟练，准备活动不当，则会诱发损伤。预防措施主要为：①消除麻痹思想，正确认识膝关节损伤。②钻研技术要领，掌握技术动作，熟悉各个专项技术。③循序渐进的进行运动，区别对待各个运动项目。④运动前应对膝关节行伸展性肌力练习。⑤运动前有效准备，合理安排比赛或训练。⑥若在运动时感到身体疲劳，应禁止高强度练习或技术复杂性练习。
总之，膝关节损伤的主要原因是运动不当，需要结合病史、体征和损伤机制等信息判断损伤类型，并进行全面性体格检查，明确定性损伤程度，辅以MRI与CT等诊断，必要时结合膝关节测量仪，提高诊断准确率。
论文作者:黄浦
论文发表刊物:《健康世界》2019年第08期
论文发表时间:2019/9/5
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