（南京中医药大学附属南京市中西医结合医院 210014）
【摘要】孟河医家丁甘仁，广闻博览医术精湛，备受后世推崇。《丁甘仁医案》详尽列数了丁氏治疗内伤咳嗽的相关病例，体现了丁氏治疗咳嗽方面丰富的经验。其对于咳嗽的治疗上继承先贤理论的基础上有所发挥，融汇伤寒和温病两大学说，熔经方及时方于一炉，精于脏腑辨证，注重后天之本脾脏，综合运用健脾和胃、清肺润燥、温阳逐饮、佐金平木等多种治法，疗效卓著，值得进一步探讨研究。
【关键词】 丁甘仁；咳嗽；经验总结；学术思想
【中图分类号】R22 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）36-0360-02
1.推崇经典，融合经方时方
丁甘仁先生勤研经典，博采众长，上至《内经》、《难经》，下至唐宋诸方书，金元明清诸家、温病学派的著述，无不博览而取精，兼收并蓄。他对咳嗽的诊治、辨析机理颇有独到之处，立法遣药严谨而新颖。
《黄帝内经》为中医理论之渊薮，临证之源泉。其中有关咳嗽的论述很多，有《素问•咳论》的专篇，更多的则散见于各篇。《素问•宣明五气论篇》说:“肺为咳”，《素问•咳论篇》又指出:“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”指的是其他脏腑受邪，皆可影响肺而发生咳嗽，其传变规律是，五脏之咳，日久不愈则传于六腑，从脏腑表里关系相传。孟河医家费伯雄对《黄帝内经》中的五脏六腑致咳做了进一步的阐释，并列出相应的方剂治法，丁甘仁在继承费氏经验的基础上又加以发挥，完善了对咳嗽的脏腑辨证方法。
张仲景的《伤寒论》、《金匮要略》，是对《黄帝内经》的继承和发展，《伤寒论》论述外感热病，《金匮要略》阐述内伤杂病，丁甘仁指出临证有两大法门：一为《伤寒》之六经病，二为《金匮》之杂病，皆学理之精要、治疗之准则。此两书为中医辨证施治的主要依据，缺一不可。丁甘仁临证推崇仲景学说，重视六经辨证，吸收了《金匮要略》中的治疗咳嗽的思想加以应用，取得了良好的疗效。在丁氏治疗咳嗽的医案中，他应用经方得心应手，常以黄芪建中汤、小青龙汤、桂苓甘味汤等化裁，灵活多变，造诣精专，形成了独特的用药经验。
丁甘仁不仅注重经典，对后世诸家之学，也博览细研，融会贯通，博采众长。后世医家的论著，反复研读，临床撷精以为已用。医案中常可见摘引前贤论述诸如：脉诀云：阳陷入阴精血弱，白头犹可少年愁、脾为生痰之源，肺为贮痰之器等等。关于久咳的治疗，认同薛立斋先生提出的：“久咳不已，必须培土以生肺金，取虚则补母之意”的观点，注重健运中焦在内伤久咳的治疗中的作用。丁氏临证不仅擅用经方，对时方的应用也相当娴熟。丁甘仁先生主张师古意而不泥古方，灵活变通。丁氏临证常常将经方时方融合使用，或加减、或化裁，或合用，都是着意将经方与时方融为一炉，临床疗效卓著[1]。
2.整体观念，精于脏腑辨证
丁甘仁在著述中也指出：“六淫外感，七情内伤，皆能致咳”[2]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆可见内伤咳嗽病因病机较为复杂，不单病在肺脏，多涉脏腑关系，无论是肺脏先病而影响其他脏，还是他脏先病而损及于肺脏，治疗除直接治肺脏以外，还应重视其他脏腑和肺脏的关系，通过调整脏腑关系，达到治愈咳嗽的目的。《内经》的五脏生克制化理论深刻地说明了脏腑之间相互依存，相互作用又相互制约的密切关系。《内经》提出了五脏六腑各种不同的咳嗽类型。丁氏将内经五脏致咳的理论运用于临床实践中，他尤其注重肝脾肾三脏与内伤咳嗽的紧密联系。
肺主一身之气，司呼吸，肾主纳气。由于虚火上炎所致的咳嗽者，相火浮动而上热；下元往往水亏，而肺肾相关，肺金与肾水为母子关系，《石室秘录》云：“盖肺经之气， 夜必归于肾，若肺金为心火所伤，必求救于其子”，故丁氏在治疗虚火上炎所致内伤咳嗽时，在清肺润燥降浮火的同时，常辅以滋补肾水，肺肾同治。久咳不已，多因肺脏与脾胃关系最为密切。肺为太阴，胃统阳明，肺气的宣发与肃降，和阳明胃有密切的关系，因此对于此种咳嗽，丁氏指出清肺无益，宜健脾和胃而化痰湿。
3.顾护脾胃，注重固本培元
胃气的强弱直接决定着疾病的转归，胃气之盛衰直接关系到人体的生命活动。孟河医家马培之在《医略存真》中指出：“内伤咳嗽必须兼顾脾肾。脾土健则肺金清肃，肾水足则龙火潜藏。若一派清润，脾阳日困，既不能遂肝之性，势必化燥化火，上则喉疼咽破，下则泄泻跗肿，虽取效当时，实遗祸后来也。”丁氏从马氏学，也非常重视顾护脾胃，在其治疗内伤咳嗽医案中清肺用药多为甘寒凉润为主，极少用苦寒之品，用药分量也是极轻，避免伤胃。
胃寒湿是导致咳嗽的重要原因之一。太阴以己土而生湿，阳明从庚金而化燥。燥敌其湿，则胃降而脾升；湿夺其燥，则脾陷而胃逆。胃寒上逆，肺气不降，故痰饮淫生，呼吸壅碍，则咳嗽发作。针对这类病症丁氏常采用扶土化痰、健脾和胃法以治其本[2]。
内伤咳嗽患者往往久病正虚，因此治疗上应兼顾脾肾，否则胃气一败，百药难施。丁氏在治疗内伤咳嗽时注重固本培元，指出：“下损过胃，上损过脾，皆在难治之例”，强调顾护脾胃在治疗内伤咳嗽方面的重要性。
4.情志因素，谨防劳欲伤身
任何疾病皆可起于内、外、不内外因，情志因素是首先不可忽视的。情志失调也是咳嗽发病的一个重要致病因素。《三因方》说：“七情人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因”（卷三•三因论）。丁甘仁十分重视情志因素的影响，指出六淫外感，七情内伤，皆能致咳。在《丁甘仁医案》曾中多次提到：因情怀抑郁，操烦过度，五志化火而上刑肺金导致的咳嗽，丁氏常佐以解郁柔肝或是祛瘀行血之品辨证施治。
而劳心纵欲耗伤肾水所致的咳嗽也是医案中多见。《杂病源流犀烛•色欲伤源流》：“色欲伤，精气神病也。盖以三者相因，不能离贰，尝考养生家言，精能生气，气能生神，荣卫一身，莫大于此。养生之士，先宝其精，精满则气壮，气壮则神旺，神旺则身健，身健而少病，内则五脏敷华，外则肌肤润泽，容颜光彩，耳目聪明，老当益壮矣。此养生者以精气神为主，而尤以精为宝也。”清代医家程钟龄指出：“天一生水，命曰真阴，房室不节，真阴亏损，则不能制火，以致心火炎上而克肺金，于是出现发热、咳嗽、吐痰诸症。盖发热者，阳烁阴也；咳嗽者，火刑金也；吐痰者，肾水虚泛而为痰，如锅中之水，热甚则腾沸也，而其后必至尩然羸瘦，渐成痨瘵。若水流下，不可收挽。若火燎原，不可救灭。”丁氏对此种劳症咳嗽治法以培土生金为主。《内经》云：形不足者，温之以气，精不足者，补之以味。仲景小建中汤气温而平，味甘而厚，正得《内经》补形补精之旨。丁氏常以之加减化裁，中宫得运而后精气渐生，可渐获痊愈。对于此类患者，除了药物治疗外，丁甘仁更强调调整心态，怡情悦性，节劳节欲等以提高疗效。
内伤咳嗽以肺、肝、脾三脏的失调最为常见，病程一般较长，起病缓慢，病势缠绵，病程较长，迁延难愈，根治颇为不易。丁甘仁先生宗法仲景，博采众长，师古而不泥古，知常达变，匠心独运，见解独到，对指导后辈临证具有很高的价值，值得进一步探讨研究。
【参考文献】
[1] 徐左北.浅述丁甘仁学术传承[J].中医研究，2008，21(1):61-62.
[2] 陈桂华，刘惠茹，陈贵良.《丁甘仁医案》治咳[J].中国煤炭工业医学杂志，2004，7(1):87-87.
论文作者:吴永钧
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第36期
论文发表时间:2016/5/11
标签：内伤论文; 脏腑论文; 时方论文; 肺脏论文; 内经论文; 医家论文; 黄帝内经论文; 《医药前沿》2015年12月第36期论文;