(南京医科大学附属淮安第一医院22300 )
【摘要】目的:探讨内侧微瓣技术结合NBI在声带良性增生性病变显微手术中的应用。方法: 对128例声带良性增生性病变患者术前进行NBI内镜检查，并采用显微镜下内侧微瓣技术手术切除病变，于患者术前、术后1周、术后1月进行嗓音声学分析，并进行研究比较。结果:术后１周，病例基频微扰、振幅微扰和谐噪比与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）术后１个月病例基频微扰、振幅微扰和谐噪比与术前比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论:显微镜下内侧微瓣技术结合NBI可以在切除病变组织的同时尽可能不损伤或少损伤正常组织，保持了声带的正常组织结构，是患者术后发音功能恢复正常的有力保障。
【关键词】内侧微瓣技术；NBI；喉显微外科
中图分类号：R767.9 文献标识码：A
我们利用NBI对正常声带黏膜表面与声带良性增生性病变表面成像区别来确定病变界限，并指导声带黏膜瓣技术在声带良性增生性病变中切口选择及切除范围等，效果理想，现报告如下。
1资料与方法
一般资料
128例声带良性病患者为我科于2011年1月至2012年12月收治，男38例，女90例；年龄18-75岁，平均年龄36.9岁，中位数年龄35岁；病程14天-38年，平均29个月，中位数病程6个月。症状表现为不同程度的声嘶，多有近期加重病史。
内侧黏膜瓣手术方法
内侧微瓣技术[1]为经典的外侧黏膜瓣技术改良，手术操作仅涉及病变区域并不更多地干扰周围组织。患者均在全麻气管插管支撑喉镜及显微镜（德国蔡司）下进行手术，以镰状刀于声带内侧面病变主体纵形切开，经病变前、上、后方形成一小的黏膜切口，应用显微器械于正常与异常结构间进行钝性分离或锐性分离，形成一个以内下方为基底的黏膜瓣，去除病变基质及其表面多余的黏膜，修剪后将黏膜复位。所有患者中有2例因病变过小无法形成黏膜瓣，遂直接将病变切除，但未切除周围过多的黏膜。术后嘱患者发音休息、适当用声，并予抗生素治疗2天，并予雾化吸入治疗1周。
1.3电子喉镜检查
所有病例术前均接受电子喉镜检查，包括白光和窄带光谱下成像，并于术后1周及1月复查喉镜，喉镜采用奥林巴斯ENF-VT2、OTV-S7Pro具有NBI功能的电子鼻咽喉镜系统。术前观察患者声带病变部位、大小、形状、范围，声带活动度，声门闭合情况等。术后1周及1月观察手术创面的愈合恢复，声门闭合，有无复发等情况。
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嗓音质量客观物理分析
所有病例术前、术后１周、术后１个月分别进行嗓音声学分析。使用计算机嗓音声学测试系统（软件采用泰亿格电子有限公司的Dr.Speech Science for Windows，硬件包括IBM微机、声卡、音箱、话筒及打印机等），测试在隔音条件下进行，环境噪声在45 dB(A)以下。患者取坐位，口唇距话筒约5 cm，以舒适自然声强及音调发元音／a／，持续3～5秒。嗓音信号经放大输入计算机，实时显示声波图形，选取中间平稳段声样进行声学处理，观察分析频率微扰、振幅微扰和谐噪比。
统计学处理
使用IBM公司的统计软件包SPSS17.0进行统计学处理，嗓音声学分析结果计量数据以X±S表示，术前、术后１周、术后１月比较采用ｔ检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
128例患者术前电子喉镜检查在白光下成像正常声带黏膜与病变组织之间无明显界限，不难分清病变组织与正常组织，只能观察到声带有肿块或消肿；而在窄带光谱下，在正常声带黏膜与病变组织之间有明显界限，可以区别开正常黏膜与病变组织（如图1），用来指导手术中切口的确定及切除范围的选择。所有病例术后无一例出现呼吸困难、出血、声带粘连等并发症，平均住院4d，其中术前1d，术后3d。术后1周所有病例术侧声带均有不同程度充血或水肿，术后1个月声带任克水肿和声带囊肿患者声带无明显充血及水肿，声门闭合好；61例声带息肉患者中54例声带无明显充血消肿，7例术侧声带仍有轻度充血水肿，但较１周前明显减轻，声带闭合时遗有极小裂隙。所有患者嗓音声学分析结果见表1。从中可见，患者术后1周的频率微扰、振幅微扰和谐噪比与术前相比较无明显学意义（P>0.05），而术后1月的上述三项指标与术前相比有明显统计学意义（P<0.05），由此可见内侧微瓣技术结合NBI对声带良性增生病变的术后嗓音恢复正常是有效可靠的。
3讨论
声带由浅至深分为黏膜上皮、固有层（浅层、中层、深层）和肌层，而手术切口的选择对患者术后发声功能的恢复至关重要，内侧微瓣技术的手术切口应在病变和正常组织之间[2]，通常依靠手术者的经验和术中对声带的观察选择切口，缺少术前的定位指导。NBI内镜有效的解决了这一问题，其既可以采用“415nm及540nm的窄谱光”作为“照明光”进行成像；又可依照常规电子内镜的原理，利用“可见光源”作为“照明光”进行成像[3]。可见光谱中，波长愈长穿透力愈强：415nm的光波，穿透力弱，但其对于“粘膜表面”的“表浅血管”观察效果非常好，“表浅血管”在内镜下呈现“褐色”；540nm的光波，穿透力较强，对于“粘膜下层”的“内血管”观察效果非常好，“内血管”在内镜下呈现“蓝绿色”。基于上述原理，NBI可以将血管分布不一样的组织分别开来，正常声带组织和声带良性增生性病变之间在NBI内镜下可见明显的界限，而这一界限正是内侧微瓣技术所需要的手术切口部位。在此基础上我们再充分利用内侧微瓣技术在声带良性增生性病变显微外科中的优势，在切除病变的同时，做到尽可能的不损伤或少损伤声带被覆层，确保声带术后的发音功能的有效恢复。
研究显示，声带良性增生性病变手术后声带外观恢复正常至少需２周，嗓音声学分析结果显示其发声功能恢复正常水平至少需１个月。我们的所有病例在术前都进行了NBI内镜检查，在显微镜下采用内侧微瓣技术进行病变切除，术后1周时因为存在一定的声带充血或水肿，故发音功能恢复相对不佳，但在术后1月时患者的术后嗓音恢复已达正常水平。尽管存在7例的声带息肉的病例术后1月进声带存在一定的水肿，但其发音功能已基本正常。所有病例在嗓音质量客观物理分析的三项指标上都比术前改善明显，并且达到了正常标准。
总之，显微内侧微瓣技术旨在切除声带良性病变的同时，可以避免对声带黏膜等组织的过度切除，目前已逐步替代单纯切除病变上皮的方法[5]，不仅是声带剥离术无法比拟，在声带良性增生性病变的切除中也优于激光手术。文中结果说明内侧微瓣技术具有创伤小、效果可靠的特点，结合NBI可以更为有效发挥其在显微手术中的优势，是患者术后发音功能恢复正常的保障。
参考文献
[1]韩德民. 嗓音医学[M]. 北京:人民卫生出版社,2007,61-236
[2] James B. Snow Jr.、P. Ashley Wackym主编，李大庆主译. Ballenger耳鼻咽喉头颈外科学(第17版) 人民卫生出版社,2012,957-993
[3] 远藤高夫. NBI原理与内镜的应用[J]. 消化器内视镜, 2004, 11:16
[5] 韩德民,徐文. 嗓音显微外科发展[J]．听力学及言语疾病杂志, 2005, 13:389
表1患者手术前后嗓音声学分析结果比较（X±S）
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图1
左图为正常照明（白光）下声带息肉图，在图中无法清晰辨别病变组织与声带正常组织之间界限。右图为同一患者同期NBI内镜下的声带息肉图，图中清晰可息肉边缘，病变组织与正常声带组织之间界限明显。
论文作者:顾东升 李佩忠*通讯作者
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年5月第5期供稿
论文发表时间:2015/7/16
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