1新疆克拉玛依市中心医院药学部；2新疆克拉玛依市人民医院医务处
摘要：目的 探讨临床药师在临床患者个体化给药方案设计的作用。方法 临床药师参与1例万古霉素致急性肾功能衰竭的救治，对用药情况和肾功能衰竭的原因进行分析，并设计个体化给药方案。结果 成功救治了1例万古霉素致急性肾功能衰竭的患者，患者症状改善明显，血清尿素氮和肌酐下降，肾功能恢复正常，痊愈出院。结论 临床药师通过参与个体化给药方案设计，使患者获得优良的药学服务，同时也提高了医院的整体医疗水平。
关键词：临床药师；急性肾功能衰竭；万古霉素；案例分析
Caseanalysis about clinical pharmacists participating intreatment of patient with
vancomycin-inducedacuterenal failure
Hou Bao-lin1，Zhao Jun-fang2
1Medical Department，Xinjiang Kelamayi People's Hospital，Kelamayi834000，China
2Pharmaceutical Department，Xinjiang Kelamayi Central Hospital，Kelamayi834000，China
[Abstract] Objective To discusstheroleof clinical pharmacists in the design of dose in dividualization for pa-tients.Methods To analyzetheroleof clinical pharmacists in dose in dividualization regimen through clinical pharma-cistsparticipating in the treatment of apatient with vancomycin-inducedacuterenal failureinour hospital.Results In the presence of pharmacist，the patient with vancomycin-induced acute renal failure was successfully cured and dis-charged，the symptoms were improved significantly，serum urea nitrogen and creatin in ede creased，and renal functionre-turned to normal.Conclusion The clinical pharmacist involving the design of dose individualization make patients gainexcellent pharmaceutical care，as well as improve the over all medical level of hospital.
[Keywords]：Clinical pharmacists；Acute renal failure；Vancomycin；Case analysis
0 引言
随着国家医改的深入，社保的进一步完善，社会对临床合理用药的要求越来越高，临床也越来越需要临床药师参与到疾病的治疗过程。临床药师成为疑难重症疾病救治团队中的一员，对提高抢救的成功率将起到积极的作用[1]。现结合我院临床药师参与救治1例万古霉素致急性肾功能衰竭的案例分析，探讨临床药师在医疗救治团队中的作用。
1 病例资料
患者，女，84岁，体重71kg，在家无明显诱因下出现解大量黑便，伴呕吐咖啡色物，上腹不适，精神软，卧床不起，送至我院急诊，查血常规示：重度贫血，凝血时间显著延长，急诊拟“重度贫血，消化道出血”收治。既往有高血压史10年，平日140/ 90mmHg。入院查体：重度贫血貌，血压145/92mmHg，心率75次/ min，血常规：WBC12．2×109/ L，N 81.9%，RBC 2.01×1012/ L，Hb 60g/ LPLT342×109/ L凝血酶时间：PT 30.6s，APTT45.7s，FIB4.18g/ L。胸部CT：两侧胸腔少量积液。生化指标提示肝肾功能正常。入院诊断：①获得性维生素K依赖因子缺乏症：②上消化道出血：③十二指肠球部溃疡：④高血压病：⑤慢性萎缩性胃炎。
入院后给予积极对症治疗：止血、营养支持治疗和输血后无活动性出血，贫血有改善。入院第3天，患者出现尿频尿急、发热，考虑尿路感染，先后予头孢唑肟1.5gq12h、头孢地嗪2gq12h，联合异帕米星0.4gqd静滴抗感染；第10天根据尿培养和药敏（检出屎肠球菌D群，仅对万古霉素敏感），停用异帕米星，改用对屎肠球菌敏感的万古霉素针1.5gq12h静滴抗感染。第13天患者出现喉咙痛，考虑上呼吸道感染，停用头孢地嗪，改予莫西沙星针250mLqd静滴。万古霉素治疗1周后，患者尿频尿急症状好转停用。第18天开始全身水肿明显，查：血钾6.5 mmol/ L，血尿素13.2mmol/ L，血肌酐：736μmol/ L，肾内科会诊：肾功能衰竭，有透析指征。因患者不考虑透析，给予析清颗粒减少尿素氮形成，碳酸氢钠碱化尿液，同时给予肾保护剂如维生素C、还原型谷胱甘肽以及前列地尔改善肾功能。第19天患者出现咽痛，气喘，两肺呼吸音清粗，闻及较多干性啰音，考虑肺部感染，停莫西沙星针，予哌拉西林钠舒巴坦钠针3.75gq12h静滴，联合莫西沙星片400mgqd口服协同抗感染。经过以上治疗，患者症状改善明显，体温从最高38.9℃降为37.1℃，血清尿素氮从14.9 μmol/ L 降至4.7 mmol/ L，肌酐从736μmol/ L降为124μmol/ L，肾功能恢复正常，住院47d后痊愈出院。
2 药学监护过程
临床药师通过了解患者的药物过敏史和用药过程，明确患者的诊断后，确定患者病情比较危重，发生不良反应后，已停用了万古霉素，目前药物治疗主要涉及急性肾功能衰竭患者如何合理使用药物、院内获得性肺炎如何抗感染治疗等问题。
2.1肾功能状况评估 入院后第3天查：尿素6.3mmol/ L，肌酐45 μmol/ L。第7天查：尿素1.3mmol/ L，肌酐46 μmol/ L。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆第10天查：尿素2.6mmol/ L，肌酐48μmol/ L。均提示肾功能正常。而第18天查：尿素13．2mmol/ L，肌酐736μmol/ L，第21天尿素14．9mmol/ L，肌酐719μmol/ L，提示出现急性肾功能衰竭。
2.2导致急性肾功能衰竭原因分析 患者入院后一直监测肾功能，第3~10天生化指标均正常，第10~18天期间未监测肾功能，第18天开始发现尿素、肌酐急剧升高。出现急性肾功能衰竭的原因与第10~18天期间应用的药物有很大的相关性，特别是该时间段内使用的抗菌药物。从抗菌药物使用情况可清晰发现，第10~18天期间使用的抗菌药物是头孢地嗪、万古霉素、莫西沙星。其中万古霉素是典型的肾毒性药物[2-4]，该药肾损害发生率增高，说明书记载“可出现急性肾功能不全、间质性肾炎等重要的肾功能损害，发生率为0.5%”，很可能是本例发生急性肾功能衰竭的主要影响药物。头孢地嗪是三代头孢菌素，虽然肾毒性较一、二代头孢低，但其肾毒性仍不能忽视。该药说明书中记载“少数情况下，可见血清肌酐和尿素氮的暂时性升高”，致肾损害的β-内酰胺类抗生素中头孢地嗪（4.64%）仅次于头孢拉定（76.81%）和头孢唑林（6.09%），同时应用头孢地嗪及万古霉素可致肾功能损害的高危可能[5]。因此，头孢地嗪也可能是导致本例肾功能衰竭的药物之一。莫西沙星说明书记载“老年人、肾功能受损的病人和慢性透析的患者无需调整剂量”，据此可以认为莫西沙星对肾功能几乎不影响。另外，临床药师还认为，异帕米星也有一定的关系，本例患者为84岁高龄患者，在使用万古霉素时，异帕米星虽已停用，但体内蓄积药物仍未完全消除，仍可以认为与万古霉素在合用。异帕米星为氨基糖苷类药物，治疗泌尿系感染效果显著[6]，尽管有报道认为异帕米星的耳、肾不良反应发生率相对较低[7-8]，但因高龄患者的肝肾功能减退，肾功能处于临界水平，药物易在体内蓄积，因此，仍可能对肾功能造成损害[9-10]。
就剂量而言，患者为84岁高龄患者，肝肾功能有减退，而本例使用的抗菌素剂量却未调整。如万古霉素，说明书建议用法是“老年人每12 h500mg或每24h1g”，而本例患者用法为1.5gq12h，用药量是说明书建议的3倍。异帕米星说明书建议用法是“成人400mg/ d，老年患者应采用较小剂量或延长给药间隔”，而本例仍使用成人剂量0.4gqd，未进行调整。
综上分析，临床药师认为，本例发生急性肾功能衰竭的主要原因是万古霉素超剂量使用，并且与头孢地嗪、异帕米星合用有关。
2.3 改善肾功能的治疗方案与监护 在讨论治疗方案时，临床药师建议给予患者包醛氧淀粉口服减少尿素氮，碳酸氢钠碱化尿液，并使用肾保护剂如维生素C、还原型谷胱甘肽，前列地尔改善肾功能。医师采纳了建议，经过治疗，患者肾功能改善明显。还原型谷胱甘肽是一种细胞内重要的调节物质，能提供巯基和半胱氨酸，维持细胞的正常代谢与保持细胞膜的完整性，能结合亲电子基与氧自由基等有害物质，有抗脂质过氧化作用，可直接使氧自由基还原或促进超氧化物歧化酶合成，谷甘胱肽过氧化物酶能清除体内过氧化氢，且可预防体内羟基的形成，故谷甘胱肽对受损的肾小管上皮有保护作用[11-12]。前列地尔亦具有保护多脏器血管内皮细胞功能的作用，可有效地促进老年急性肾损伤的缓解，缩短疗程，改善预后[13]。
2.4 急性肾功能衰竭后抗生素的调整与监护 发生急性肾功能衰竭后，医师在讨论治疗方案时提出：对于急性肾功能衰竭患者，哌拉西林钠舒巴坦钠针是否对肾功能有影响，需不需要调整剂量？临床药师分析：《抗菌药物临床应用指导原则》中“肾功能减退感染患者抗菌药物的应用”未将复方制剂哌拉西林钠舒巴坦钠列入，而“哌拉西林和氨苄西林/ 舒巴坦肾功能减退时可应用，按原治疗量或略减量”。由此可判断，哌拉西林钠舒巴坦钠也可按原量应用或略减量，因此，目前的治疗方案可以不需调整。医师采纳了建议，经过治疗，患者肺部感染得到控制，症状好转，肾功能未受影响。通过本案例分析，可以看出：临床药师并不是重复医生和护士的工作，而是从药学专业角度为临床提供科学的依据，与医生共同协商，为患者设计最佳的个体化给药方案。有了临床药师的参与，患者可以获得优良的药学服务，同时也提高了医院的整体医疗水平。
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论文作者:候宝林1,赵俊芳2
论文发表刊物:《健康世界》2019年6期
论文发表时间:2019/7/22
标签：肾功能论文; 头孢论文; 患者论文; 霉素论文; 药师论文; 药物论文; 西沙论文; 《健康世界》2019年6期论文;