【摘要】 目的 探讨鼓膜紧张部穿孔的治疗方式和注意点.方法 资料完整的紧张部穿孔病例共１０５例,１０７耳,根据CT 扫描提示的乳突病灶部位和范围,５７例,５７耳行乳突开放加鼓室成型术,４８例,５０耳行I型鼓室成型(鼓膜修补)术.结果 所有患者均随访１年以上,获干耳９７耳,总有效率为９０．７％,病灶清除加鼓室成型组中复发５耳,单纯鼓膜修补组复发５耳,术后无面瘫、眩晕、耳鸣及感音性聋等发生.结论 对于鼓膜紧张部穿孔的中耳炎,保守治疗不能治愈时,应积极行CT扫描,明确乳突情况,术中先清除乳突病灶再成型,可提高疗效. 【关键词】 鼓膜穿孔 紧张部 鼓室成型Treatmentoftympanicmembraneperforationinparstensa XINGFenli,TANG Hui,WANGJun,etal (Departmentofotolaryngology,NanjingFirstHospital,Nanjing MedicalUniversity,Nanjing,JiangsuProvince２１０００６,P ．R．China )【Abstract】Objective:Toobservetheclinicaleffectoftympanoplastyinpatientswithperforationoftympanicmembraneinparstensa．Methods:Of１０７earswithperforationoftympanicmembraneinparstensa,５０earswithoutmastoidproblemunderwentmyringoplasty．５７patientswhohadevidenceofmastoiddiseaseunderwenttympanoplastywithmastoidectomy．Results:Allcaseswerefollowedupforover１year．Therewasnopostoperativefacialpalsy,vertigo,tinnitusorhearingloss．Thetympanicmembranegrafttakeratefortheentiregroupof１０７earswas９０．７％ (９７graftssucceed)．Conclusion:Topatientswithperforationoftympanicmembraneinparstensa,theCTscanbeforeoperationwasnecessaryandtympanoplastywithmastoidectomycanreceivesatisfactoryresultsforthepaＧtients【Kweityhwomradssto】idproblem．． tympanicmembraneperforation,parstensa,tympanoplasty 【中图分类号】R５７１【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－００７８－０１
不同术式治疗鼓膜紧张部穿孔的临床研究１ 前言鼓膜穿孔在耳鼻喉科较为常见,患者反复流脓,严重影响听力及生活质量,I型鼓室成型(鼓膜修补)对于单纯的鼓膜穿孔多可以达到满意的治疗效果.然而,鼓室成形术疗效的影响因素很多,乳突鼓窦病灶没有清除或清除不彻底,往往是成形术后复发的重要原因[１].因此,乳突开放,彻底清理病灶同期行鼓室成型,对持续流脓的紧张部大穿孔型中耳炎有较好的效果,现将我科近年来进行的鼓室成形术疗效和体会介绍如下.
２ 临床资料和方法
２．１ 一般资料 回顾分析我院近年来鼓膜穿孔鼓室成型术的患者资料,共１０５例,１０７耳,其中,病灶清除加鼓室成型术５７例,男３４例,女２３例,年龄最小２１岁,最大８２岁,平均４４．９岁;单纯鼓膜成型术４８例,５０耳中,男２２例,女２６例,年龄最小１９岁,最大７０岁,平均４０．９岁. ２．２ 手术方法 手术全部在显微镜下进行.单纯性穿孔行内植法鼓膜修补, 先取颞肌筋膜晾干备用,在穿孔边缘切除一圈上皮组织形成新鲜创面,在外耳道距离鼓环约８mm 处环形切开耳道皮肤,分离耳道皮瓣,在鼓环处连同残余鼓膜一起分离掀起,做成充分的移植创面,内植法置入筋膜,鼓室内和筋膜外均填塞明胶海绵颗粒固定,切口缝合.对于乳突有软组织密度影的病例,先行乳突开放探查并切除肉芽,再行鼓膜修补鼓室成型.取颞肌筋膜晾干备用,根据CT提供的病灶部位和范围,取耳内或耳后切口,上鼓室或鼓窦入路,部分或全部开放上鼓室、鼓窦乳突,清理病变组织,修复听骨,置入筋膜,修薄耳道皮瓣铺入乳突腔,耳道填塞抗生素明胶海绵颗粒,切口缝合.两种术式均耳道口碘仿砂条填塞压迫,术后抗生素１周,１周拆线,２周取出耳道填塞物.
３ 结果
３．１ 愈合情况 所有患者均随访１年以上,获干耳９７耳,总有效率为９０．７％, 病灶清除加鼓室成型组中复发５耳,单纯鼓膜修补组复发５耳,术后无面瘫、眩晕、耳鸣及感音性聋等发生. ３．２ 典型病例介绍 病例１,女,５５岁,鼓膜紧张部穿孔流脓２０多年,近来持续加重,输液消炎和滴耳,均不能彻底干耳,严重影响生活,CT 扫描显示乳突腔低密度影.手术中先开放鼓窦乳突,清理肉芽,经鼓窦冲洗探查,发现鼓后峡通畅,听骨链完整,遂行鼓膜修补,耳甲腔成型.术后３年,一直干耳,听力保存,耳甲腔宽大,方便复查,乳突腔洁,见图１.病例２,女,３５岁,双侧紧张部穿孔,术前CT提示乳突鼓窦引流通畅,故分别行双耳单纯鼓膜修补术,术后２ 年,干耳,听力保存,穿孔愈合,见图２.图１a和图１b:患者女,５５岁,左耳鼓膜紧张部大穿孔,颞骨CT 可见听骨形态完好,乳突腔低密度影,推断患者鼓膜穿孔与乳突鼓窦通气引流不畅有关,因此,手术中先开放乳突,清理肉芽,再经鼓后峡冲洗,然后,内植法修补鼓膜,耳甲腔成型.术后,获得干耳,听力完好,患者满意. 图２a和图２b:患者女,３５岁,双耳鼓膜紧张部穿孔.可见双耳听骨形态完好,乳突鼓窦引流通畅,无肉芽或分泌物储留,因此,手术分别行双耳单纯鼓膜修补,术后鼓膜愈合好,听力完好,患者满意.
４ 讨论
慢性化脓性中耳炎伴鼓膜紧张部穿孔患者的往往病史长,病情迁延,保守治疗效果不满意,究其原因与中耳引流有关.中耳的引流不只由咽鼓管来决定,而且依赖一个完整的系统,鼓室峡对上鼓室引流,鼓窦入口对鼓窦引流同样有决定性作用.乳突气房系统的容积和压力缓冲效应,对维持中耳的正常生理功能有重要意义[２].对于紧张部大穿孔的中耳炎,不能只行鼓膜修补. 术前应颞骨薄层CT扫描,明确乳突鼓窦情况,可考虑开放式乳突切开加鼓室成型术,该术式切开乳突、鼓窦、上鼓室,同时切除外耳道后壁和鼓窦上鼓室外侧壁,并行听骨链探查和鼓膜修补.术后,中鼓室独立成腔,建立中鼓室－咽鼓管通气引流系统,乳突、鼓窦、外耳道三位一体向外耳道口开放[３],同本组典型病例１.单纯鼓膜修补可能遗留病灶,致再次流脓穿孔等.手术过程中,不能粗暴操作,应由浅入深,沿着解剖标志循序渐进逐步探查,力求彻底清除病变[４],使上鼓室与咽鼓管、鼓窦、乳突之间充分通气引流. 基层患者最大的需求是干耳和保存听力,乳突病灶切除加开放式鼓室成型,既能在良好的术野下较彻底清除病灶,有助于减少肉芽等病变的复发,又能同时修复鼓膜,患者多可获得干耳,并保持听力,由于乳突腔里没有胆脂瘤, 术后观察数年,发现术腔没有胆脂瘤痂皮形成,每次复查,术腔都干净,之后不再需定期清理复查,同时,听力没有下降,患者听力满意,与KimJH 等学者认为上鼓室切除不影响听力一致[５]. 单纯鼓膜穿孔患者,CT扫描显示乳突腔清亮,透气好,无软组织密度影, 可行I型鼓室成型(鼓膜修补).我组常用内植法修补,手术效果好,体会耐心做好新鲜创缘是关键! 新鲜创缘充分完整,才能保证将来移植床的全面血供, 其次,每个步骤都要小心翼翼,包括重叠、不能形成卷皮皱褶等,可大大提高成功率.总之,对于鼓膜穿孔的患者,尤其是长期流脓、保守治疗不能彻底治愈时, 应积极行颞骨薄层CT扫描,明确乳突鼓窦情况,以免长期漏诊、误诊.乳突鼓窦一旦确定有病变,需尽快手术治疗.根据患者的病变部位范围、听小骨病变情况以及患者对手术的要求、复查条件等来拟定治疗方案,当乳突有病灶时, 先乳突开放清理病灶再行鼓室成型,效果会很好. 参考文献[１] 倪道凤．乳突根治术后不干耳原因分析．临床耳鼻咽喉科杂志,２００２,１６ (１):１３－１４． [２] RuhlCM,PensakML．RoleofaeratingmastoidectomyinnoncholesteatoＧ[ matouschronicmedia．Laryngoscope,１９９９,１０９:１９２４－１９２７． ３] Arriaga MA,Mastoidectomy－canalwalldownprocedure//BrackmannDE,SheltonC,Arriaga MA．OtologicSurgery．３rded．Philadelphia:[ Saunders,２０１０:２０９－２２０． ４] 聂国辉,董洪松．中耳炎手术中后鼓室病灶的处理．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,２０１１,２５(２２):１０２５－１０２６． [５] KimJH,ChoiSH,ChungJW．ClinicalresultsofatticoantrotomywithatticreconstructionoratticobliterationforpatientswithanatticcholＧesteatoma．ClinExpOtorhinolaryngol．２００９,２(１):３９－４３
论文作者:邢奋丽 唐辉 王俊 王洁 徐进敬
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/1
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