广东省佛山市中医院急诊科 广东佛山 528000
【摘 要】目的：研究急诊科早期APACHE Ⅱ评分对严重多发创伤患者的临床疗效及预后的判断。方法：分析我院2014年3月—2015年9月收治的154例ISS评分≥16的多发性创伤患者相关资料，记录APACHE Ⅱ评分各项资料、预后等情况，对比存活组与死亡组患者APACHE Ⅱ评分，并分析评分系统中的临床因素与预后的关系。结果：154例病人中死亡22例（14.3%），存活132例（85.7%），APACHEⅡ评分与创伤患者死亡率高度相关（P＜0.01）；死亡组与存活组的APACHE Ⅱ得分差异有统计学意义（P＜0.01）；年龄评分、平均动脉压、pH值、血肌酐水平、血细胞比积、白细胞计数、Glasgow评分、慢性健康评分两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：早期APACHE Ⅱ评分对评估严重多发创伤患者的临床疗效及预后有预测价值，其中年龄评分、平均动脉压、pH值、血肌酐水平、血细胞比积、白细胞计数、Glasgow评分、慢性健康评分为死亡的预测因素。APACHEⅡ评分在急诊严重多发性创伤患者应用具有一定临床意义。
【关键词】APACHE Ⅱ评分；严重多发创伤；临床研究；预后
Application of APACHE II score in severe multiple trauma emergency early stage
Liang weidong Li yingying Zhang yingjian Li kuangyi
Emergency Department，Traditional Chinese Medicine Hospital of Foshan City，528000 Guangdong，CHINA
【Abstract】Objective To study the clinical significance of APACHE Ⅱ score in patients with severe multiple trauma.Methods One hundred and fifty-four patients with severe multiple trauma and ISS score≥16 from March 2014 to Sept 2015 were selected as research object.The information of APACHE Ⅱ score and the prognosis were respectively recorded.The patients were divided into two groups according to prognosis，and the differences of the two groups were analyzed.Results Among 154 patients，22 patients（14.3%）died，and 132 patients survived（85.7%）.The mortality rate increased with APACHE Ⅱscore increasing（P＜0.01）.The APACHE Ⅱ score in death group is higher than that of survival group，with statistically significant differences（P<0.01）；The difference was statistically significant between the two groups（P< 0.05）in age，mean arterial pressure，pH，serum creatinine，hematocrit，white blood cell count，Glasgow score，and chronic health score.Conclusion Early APACHE II score was predictive of clinical efficacy and prognosis in patients with severe multiple trauma，including age，mean arterial pressure，pH，serum creatinine，hematocrit，white blood cell count，Glasgow score，and chronic health score as predictors of mortality.APACHE II score in the emergency treatment of severe multiple trauma patients with a certain clinical significance.
【Key words】APACHE Ⅱ score；Coagulation function；Severe multiple trauma；Clinical study
近年来，高能量损伤的发病率呈现出增高的趋势[1-2]，患者损伤部位多、伤情比较严重，病情极为复杂[3]，各种生理功能紊乱的可能性极大。早期对伤情的准确判断及对预后的评估对指导治疗有重要的意义[4]。本研究通过对我院2014年3月—2015年9月收治的154例严重多发创伤患者早期的APACHEⅡ评分指标进行分析，探讨APACHEⅡ评分对严重多发创伤患者病情评估的急诊早期应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年3月—2015年9月本院收治的ISS≥16分的多发创伤患者共154例，创伤严重程度评分16～75分，平均（22.9±10.5）分。其中男111 例，女43例；年龄2～87岁；外伤至入院时间10分钟～12小时。创伤原因：道路交通伤87例（56.5%），高处坠落伤21 例（13.6%），机器绞伤6例（3.9%），锐器伤14例（9.1%），重物砸伤16例（10.4%），跌倒10例（6.5%）。主要的创伤部位：四肢69例（44.8%），腹部14例（9.1%），头颅37例（24%），胸部15例（9.7%），骨盆19例（12.3%）。到达急诊时，APACHE Ⅱ评分2～36分，平均（11.6±6.8）分。
1.2 诊断标准 严重多发性创伤：由一个致病因素导致的2个或2个以上解剖部位同时发生的创伤（如头、胸、腹等），且至少有1 个部位的创伤可能威胁生命，并且创伤严重度评分（injury severity score，ISS）≥16 分[5]。
1.3 APACHEⅡ评分方法 在患者到达急诊时立即进行评分，包括急性生理学指标、慢性健康状况和年龄因素3项。其中急性生理学指标包括体温、平均动脉压、心率、呼吸、氧合情况（PaO2或AaDO2），动脉血pH 值，血清Na +、K +、肌酐，血细胞比容、白细胞计数和Glasgow意识评分。慢性健康状况指标按有无心、肺、肝、肾以及免疫功能障碍进行评定。年龄因素评分按下列标准进行：<45岁为0分，45～54岁为2分，55～64岁为3分，65～75岁为5分，>75岁为6分，以上3项相加即为APACHE Ⅱ总分。实际病死率的计算以住院病死率为准；死亡风险系数计算采用的回归方程为：ln［R/（l－R）］=－3.517 +（APACHE 得分×0.146）+（0×0.603（到达急诊时患者未行手术））+（-1.228）（多发伤，主要疾病风险系数），预测群体死亡率（%）=个体死亡风险系数总和/个体数目。预后分为死亡组与存活组。死亡界定：在住院期间死亡；存活界定：经治疗后病情稳定好转后出院。通过死亡组、存活组的APACHE Ⅱ评分比较及APACHE Ⅱ评分与实际病死率的相关性，初步评价其评估病情严重程度的可靠性。
1.4 研究方法 全部创伤患者到达急诊科时，均予行ISS评分，选择符合诊断标准并且排除血液系统疾病、慢性肝脏疾病、入科前使用血浆、血小板、血液制品及影响凝血功能的药物的情况，予登记一般资料，监测生命体征，留取标本行相关辅助检查，完善APACHEⅡ评分。根据患者的病情，进行相应诊治，安排住院及专科诊疗，并追踪患者入院后诊疗情况。结合患者在医院最终结局，将患者按照预后分死亡组和存活组，比较两组间各项指标差异。
1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，两组的APACHE Ⅱ评分结果采用Wilcoxon秩和检验进行比较，独立的两组二分类资料比较采用x2检验。APACHE Ⅱ评分与病死率的相关性用Spearman 秩相关分析。
2.结果
2.1 APACHE Ⅱ评分结果 154例严重多发创伤病例进入急诊科当时的APACHEⅡ评分为2～36分，平均（11.6±6.8）分。其中死亡22例（14.29%），APACHEⅡ评分为10～36分，平均（22±7.9）分；存活132例（85.71%），APACHEⅡ评分为2～26分，平均（9.9±4.8）分。存活组与死亡组的APACHEⅡ得分分值差异有统计学意义（P＜0.01），死亡组得分明显高于存活组。
2.2 APACHE Ⅱ评分高低与病死率的相关性分析 将每个分值患者的病死率与对应APACHE Ⅱ评分进行Spearman等级相关性分析，得出APACHE Ⅱ评分高低与病死率的相关系数为0.991，P ＜0.01，故创伤患者在到达急诊当时的APACHE Ⅱ评分高低与病死率呈正相关。将APACHE Ⅱ评分划分为段，从0分开始，每5分为1段，计算每一个分数段病例数、死亡例数、其实际死亡率与预测死亡率。评分分布情况见表1。从表1 可以看出，随着APACHE Ⅱ评分分值的增加，病死率也随之增加。进入急诊室当时APACHE Ⅱ评分≧10分时，开始出现死亡病例，且APACHE Ⅱ评分≧20分时，患者的病死率明显增高，从19.05%迅速增至50%；APACHE Ⅱ评分≧30时，患者的病死率高达100%。
3 讨论
急性生理和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分是临床用于评价急重症患者严重度的评价系统，由APS（急性生理学评分）、年龄、CHS（慢性健康状况评价）三部分组成总分值，既往多用于ICU患者的评估[6-8]。而传统的损伤严重程度评分方法如ISS、TRISS等因缺乏反应生理受伤严重程度的相关指标，且没有考虑伤员对损伤程度的耐受力，预测急诊重症创伤患者预后的准确度较差[9]。有研究显示APACHEⅡ可以系统全面地评估创伤的严重程度，且与病死率的关系更敏感[10]。传统APACHEⅡ评分是采用患者在ICU治疗期间第1个24小时内最不正常的生理数据进行评分，其评分结果高度依赖于患者复苏期间及入ICU 时的治疗水平[11]，随着现代急诊医学的发展，临床上已越来越重视创伤患者急性期的生化和血气数据采集，而且实验数据能在30分钟内获取，使急诊APACHEⅡ评分成为可能，本研究是采集创伤患者入急诊抢救室后治疗开始前测定的参数进行生理学评分，减少了治疗对生理状况的干扰，发现评分结果能有效预测患者预后，存活组与死亡组的APACHEⅡ分值差异有统计学意义（P＜0.01），死亡组得分明显高于存活组；APACHE Ⅱ评分与死亡率高度相关，从而证实早期APACHEⅡ评分与严重多发创伤病情、预后显著相关，可作为严重多发创伤患者病情及预后的重要参考指标。因此APACHEⅡ评分对严重多发创伤的急诊室早期应用值得推广。
我们的研究还发现，构成APACHE Ⅱ评分系统的临床因素中，年龄评分、平均动脉压、pH值、血肌酐水平、血细胞比积、白细胞计数、Glasgow评分、慢性健康评分两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。提示这些因素很可能是预测不良预后的危险因素。年龄和CHS主要反映患者的基础健康水平，随着年龄增大，慢性病增多，身体对创伤打击的耐受能力越差，预后相对较差。死亡组中血气的pH值偏低，是患者循环不稳定以及组织缺氧的反应，故预后相对较差。血肌酐水平及白细胞计数这些指标从侧面反映了患者基础肾功能水平及并发器官的功能损害的情况，与预后相关。本研究中，平均动脉压、血细胞比积低于存活组患者，表明患者创伤失血性休克较存活组明显严重，创伤出血性休克及出血后的凝血功能异常，均对预后有显著影响，故预后差。而Glasgow评分是全身状况的另一综合反映，特别是并发有颅脑外伤的患者，评分越低，颅脑损伤越严重，预后越差。通过这些危险因素数据的获取与观察，有助于我们更直观、简便地对严重创伤患者预后作初步估计。
在数据处理过程中，我们发现本研究的APACHEⅡ评分普遍偏低，不少患者的ISS评分很高，但APACHEⅡ评分却很低；同时与预测死亡率相比，我们研究中观察所得从10分及以上临床实际死亡率均较预测死亡率高。究其原因，我们认为可能与数据采集时机有关。APACHE Ⅱ评分应在诊疗开始最初的时间段采集数据还是24 h 内的最差生理学指标值，至今备受争议[12]。在该评分系统中，急性生理学的指标所占分值是构成该评分系统的主要部分，是预后预测最有力的工具[13]。我们所观察的是患者到达急诊时的最初情况，此时因患者身体代偿机制及早期休克程度较轻等因素影响，APACHE Ⅱ评分的急性生理指标变化不大，我们所观察到的并非患者最差数值，故评分普遍偏低，但死亡率较预测死亡率高，由此我们推测随着受伤时间的延长、创伤本身带来的生理病理改变以及诊疗过程对患者机体的影响，APACHEⅡ评分会相应出现变化。进行动态APACHE Ⅱ评分，观察评分变化的趋势也许可以更好在评估患者临床疗效。
同时我们还发现严重多发创伤患者早期即可出现急性创伤性凝血功能障碍，对患者预后有显著影响，而凝血功能指标并未包括在APACHE Ⅱ评分系统的指标内，且评分系统中一些生理指标存在一定的相互影响效应。这导致APACHE Ⅱ评分在创伤患者的应用上具有一定的局限性。因此我们建议同时要结合凝血功能情况，从而合理评估严重多发创伤患者的临床疗效及预后。
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论文作者:梁伟东,李莹莹,张英俭,李旷怡
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年7月第8期
论文发表时间:2016/7/28
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