王继玉 毛玉红
2011年至2015年，我市通过全国药品不良反应监测网络共上报可疑药品不良反应报告12458份，其中严重病例249份（包括死亡病例4份）。为更好地促进我市药品不良反应监测工作的开展和指导临床合理用药，现将我市5年来上报的严重药品不良反应监测数据做一回顾性统计分析。
数据来源及数据处理和统计方法
数据来源于2011年1月1日－2015年12月31日，朝阳市药械不良反应监测及技术审评中心通过全国药品不良反应监测网络收集的严重药品不良反应报告表，共计249份。依据《WHO药品不良反应术语集》对药品不良反应名称进行规范和完善；依据《新编药物学》（第16版）对药品进行分类。利用“国家药品不良反应监测系统”中药品平台的“统计分析模块”进行统计分析。
严重病例报告分析
1．报告来源及构成
249份严重药品不良反应报告来自于各级医疗机构、药品经营企业和个人，其中医疗机构是报告的主体，5年内共上报244例严重报告，占全部报告的97.99%，见表1。
分 析
1．提高严重不良反应报告的比例，优化报告来源
2011年至2015年，我市严重不良反应报告呈逐年上升的趋势。2011年（12例）、2012年（18例）、2013年（52例）、2014年（85例）、2015年（82例），2014年、2015年共上报严重病例167份，占报告总数的67.07%。究其原因：一是自2014年，我市强化药品不良反应报告质量，严重药品不良反应报告逐一核实，积极挖掘严重不良反应报告的风险信号，提高药品不良反应数据信息的利用程度；二是优化报告结构，报告来源向医疗机构倾斜，加大对医疗机构宣传培训力度。249份严重不良反应报告中，来自医疗机构的报告244份，占报告总数的97.99%，是我市严重报告的主要来源。医生报告225例，占报告总数的90.36%，药师、护士和其他人员上报的比例比较小，为25例，占报告总数的9.64%。下一步要拓宽不良反应收集的渠道，调动药师、护士和其他职业人员上报的积极性。
2．药品不良反应发生与性别、年龄，药物因素和给药方法的关联性
2.1 性别、年龄与严重不良反应的关系 249份严重不良反应报告男性119份,占报告总数的48.18%；女性130份，占报告总数的51.92%，男女比例为1.00：1.07,女性略高于男性，可见不良反应的发生率与性别关系不大。249份严重不良反应报告按医学年龄统计,从年龄分布上看,各个年龄段都有可能发生药品不良反应，14岁以下发生不良反应的为21例，占报告总数的8.43%。15岁以上至64岁以下发生不良反应的为180例，占报告总数的72.29%。65岁以上发生不良反应的为48例，占报告总数的19.28%。
老年人和儿童由于自身生理结构的特点，体质差，抵抗力下降，容易发生不良反应。近几年来，市中心不断加大特殊人群安全用药知识的宣传力度，印制了《老年人安全用药科普知识》宣传手册；人们对老年人和儿童安全用药意识不断加强，社会各界更加关注健康，合理用药。15岁以上至64岁以下的年龄段人群，是社会的中流抵柱，来自社会和生活的双重压力导致机体对疾病的抵抗能力在逐年下降，各种慢性疾病和亚健康也影响着自身的安全，对药物的盲目选择性、超剂量给药和联合用药也极容易导致药品不良反应的发生。所以这个年龄段的人群更要了解用药常识，避免或降低药品不良反应的发生。
2.2 药物因素与严重不良反应的关系 249份严重不良反应报告报告共涉及怀疑药品323例，种类27种。药品分类为西药（274例）、中药（36例）和生物制品（13例）。排在前3位的分别为抗感染药（72例）、中药成方（36例）、肿瘤用药（24例），占全部药品的40.87% 。249份严重不良反应报告报告按通用名称(带剂型)统计，发生药品不良反应数量前七位的药品分别为注射用奥沙利铂（9例）、舒血宁注射液（8例）、清开灵注射液注射（6例）、注射用头孢曲松钠（5例）、注射用氨曲南（5例）、注射用盐酸头孢替安（5例）、注紫杉醇注射液（5例），总计43例，占总体报告的17.26%。
发生药品不良反应数量较多的药品主要为抗菌药注射剂和中药注射剂。尤其头孢类、青霉素类、喹诺酮类药物，由于临床用量大，易导致药物过敏，而中药注射剂与其他药品联合使用，不合理用药情况都能增加药品的安全风险，是近几年该两类药物不良反应报告数量排在前位的关键因素。提示医疗机构应该提高安全合理用药：一是合理应用抗菌药物。在临床上必须严格按照《抗菌药物应用指导原则》使用抗菌药物，规范医疗机构用药行为，提高抗菌药物治疗效果，降低不良反应，减缓细菌耐药性的产生，提高医疗质量和医疗安全；二是加强中药注射剂临床使用管理。临床医师选用中药注射剂应按照《中药注射剂临床使用基本原则》严格掌握适应症，辨证施药；严格掌握功能主治，禁止超功能主治用药；严格掌握用法用量及疗程；严禁混合配伍，谨慎联合用药。用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。
2.3 给药方法与严重不良反应的关系 249份严重不良反应报告，涉及药品剂型8种，主要为注射剂245份，占报告总数的98.39%。涉及的给药途径17种，主要为静脉滴注200份、占报告总数的80.32%，明显比其他给药途径高。提示临床使用注射剂风险很高，一方面医疗机构要加强对注射剂使用监管，建立注射剂风险管理的长效机制，在一般情况下，遵循“能口服不注射，能肌注不静注”的给药原则。如果必须注射给药，应尽可能减少注射次数，可采用序贯给药的方法。避免超适应症、超剂量、超疗程用药，严禁禁忌证用药，谨慎联合用药，防止发生药物相互作用。另一方面患者也应消除认识上的误区，改变对注射剂的心理依赖。作为监测机构应该加强严重病例资料的收集，完善报告信息资料，提高报告分析评价能力，提高数据的可利用性，为安全用药提供技术支持。
2.4 分析药品不良反应累及系统-器官及临床表现，提高医护人员关注不良反应的敏感性
249份严重不良反应报告，按照《WHO药品不良反应术语集》对药品不良反应名称进行规范，并按照累及系统-器官分类统计，排在前三位的分别为全身性损害（132例）占22.88%，临床表现为过敏性休克、过敏样反应高热等；呼吸系统损害（110例）占19.06%，临床表现为呼吸困难、呼吸急促，胸闷；心率及心律紊乱（97例）占3.29%%，临床表现为心悸、心动过速等。可以看出药品不良反应所累及的系统-器官很多为患者的自觉症状，不良反应大部分发生在用药30分钟内，临床应在使用过程中应加强观察，及时发现，及时救治。提示广大临床工作者在用药时要多注意观察以上系统-器官的反应，还要及时与患者沟通，只有这样，才能有利于药品不良反应的早期发现与对症处置，及时报告。
3．死亡病例分析
3.1 警惕联合用药所诱发的严重不良反应
4例死亡报告中，有3例报告存在着2种及2种以上药品的联合应用，联合用药报告占死亡病例报告总数的75%，而且用药方式都是采用静脉滴注。联合药物越多，产生不良反应的可能性越大，联用药物不良反应发生率5种以下为4.2%、10种以下为7.4%。联合用药增加了严重不良反应的发生，也是导致患者死亡的主要因素。因此，应充分认识联合用药会增加不良反应，在确保临床疾病治疗效果的情况下，应尽可能减少合并用药的品种及数量，最大限度地降低联合用药带来的危害。
3.2 警惕常用抗生素的严重不良反应
4例死亡报告中，有3例报告第一怀疑药品为临床常用的抗生素，包括：青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类。其中β—内酰胺类药物比较容易发生过敏反应。其原因为β—内酰胺类药物诱发过敏反应主要是其本身或代谢产物等可为半抗原与体内蛋白质结合成抗原，进而促进人体产生特异性抗体或致敏淋巴细胞。人体致敏后，当再次与同种或同类药物接触后，即可产生过敏反应。鉴于β—内酰胺类药物过敏反应的预防问题应注意以下几点：①详细询问患堵塞有无药物过敏史，特别是对有过敏性体质者更不可忽视。对有过敏药物过敏反应都，应注意交叉敏感。②β—内酰胺类抗生素皮试及注射时，应严密监测并做好急救准备。③用药应有计划性，剂量不宜过大，时间不宜过久，并定期观察。
3.3 警惕严重不良反应过敏性休克的发生及救治
过敏性休克是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内触发的一种严重的全身性过敏性反应，多突然发生且严重程度剧烈，若不及时处理，常可危及生命。它的两大特点：其一是休克表现为：出汗、面色苍白、脉速而弱，四肢湿冷、发绀，烦躁不安、意识不清或完全丧失，血压迅速下降乃至测不出，脉搏消失，最终导致心跳停止；其二是在休克出现之前或同时，伴有一些过敏相关的症状。过敏性休克所致死亡可发生在几分钟内。4例死亡报告，均发生在乡村卫生院，由于医疗设施和医务水平的制约，一旦出现过敏性休克症状，医务人员首先要保持患者呼吸道通畅和维护有效的呼吸与循环功能，并采取吸氧，给予肾上腺素、糖皮质激素，抗过敏药等抢救措施。降低死亡病例的发生机率，最大限度的挽救患者的生命。
论文作者:王继玉,毛玉红
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/20
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