内蒙古巴彦淖尔市临河人民医院 薛静 侯美丽 魏瑞枝
摘要 总结了解单腔中心静脉导管在治疗入住ICU并患有胸腔积液患者中的应用及护理，包括置管前及置管术中的护理，引流期间的护理，引流不畅或者堵管时的护理，以及饮食指导。认为单腔中心静脉导管在治疗胸腔积液的过程中疗效好，并发症发生率低，患者痛苦小，安全有效，护理方便。
关键词：胸腔积液，胸腔闭式引流；中心静脉导管；护理
我国每年约有672万胸腔积液患者，胸腔积液是临床上的常见病，病因多种多样，常见于结核性渗出性胸膜炎、肺或胸膜恶性肿瘤、心力衰竭、低蛋白、肺炎旁积液等疾病。在ICU中，心力衰竭和低蛋白等为常见原因，可导致严重呼吸困难、脱机拔管困难、加重心脏负担等，如不及时处理，常致预后不良，延长住ICU时间，增加住院费用，甚至危及生命。临床上胸腔积液的常规治疗方法为胸腔穿刺或胸腔闭式引流，常规的穿刺针头反复穿刺，易造成患者的痛苦和恐惧感，同时也增加了感染的机会。ICU患者常一般情况较差，难以忍受。中心静脉导管闭式引流是近年来新出现的一项技术，2012年2月~2013年10月对本科18例患者采用单腔中心静脉导管进行胸腔积液引流，取得满意效果，且并发症少，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2012年2月~2013年10月入住本院ICU且有胸腔积液的患者18例，男性12例，女性6例；年龄55~82岁，平均63岁；其中心衰3例，低蛋白10例，其他原因5例；单侧12例，双侧6例。18例患者置管时间最长14d，最短3d。
1.2 操作方法 所有患者均在B超准确定位后选择最佳穿刺点，在胸水最大液深处穿刺。患者多取半坐位或坐位，前臂上举，抱于枕部。在胸水最大液深处穿刺，常规消毒皮肤，铺洞巾，以2%利多卡因局部浸润麻醉。麻醉时可以用注射麻药的注射器试行穿刺并回抽胸水，以确定具体穿刺点，随后持穿刺针垂直、缓慢进针直至有突破感，回抽见胸水，置入导丝，沿导丝放入中心静脉导管，深度在10~12cm，拔出导丝，并关闭调节夹，接上无菌引流袋，用滑扣固定中心静脉导管并用缝线把滑扣缝合在穿刺部位旁的皮肤上。穿刺部位局部消毒，用穿刺包附带的一次性无菌敷料贴膜局部固定，末端接一次性引流袋，引流袋固定于床边，距穿刺部位60cm。必要时可用生理盐水5-10ml，2次/d冲洗导管。插管后第一个24小时后更换3M敷贴一次，以后每周2次，引流管及引流袋每天更换一次。如发现贴膜污染、潮湿、脱落，应及时更换。
1.3 拔管指征 （1）在保证导管通畅的情况下，无液体流出，48~72h后超声证实胸腔内无胸水或几乎无胸水时拔管。（2）连续2~3d引流量少于100ml。（3）胸部临床症状改善。
1.4 结果 18例患者均成功置管，无一例发生留置导管脱出。其中12例满足拔管指征后在ICU拔管，3例自动出院，1例病情加重死亡，2例带管转到普通病房后拔管；留管时间3~14d，平均（8±3）d。
2 护理
2.1 置管前及置管术中的护理 患者因为病情的需要入住ICU，每天只有半小时的探视时间和家属见面、交流、大部分的时间是和护理人员相处，护理人员要用心去关爱患者，取得患者的信任。在进行穿刺前向患者及家属说明此操作对疾病治疗的必要性和大致过程，与家属一同做好患者的思想工作，消除其紧张及恐惧心理，使其积极配合治疗，并讲解穿刺的体位及注意事项，让其大致了解穿刺的过程。穿刺前备齐所有必需物品。提前半小时打开空气消毒机进行空气消毒，并拉好窗帘，保护好患者的隐私。在穿刺过程中如有不适可告知医护人员或举手示意。术中应注意观察患者的面色、表情及呼吸情况，适时询问患者的自觉症状，适当分散患者注意力，减轻患者的疼痛。另外要及时发现异常情况并及时处理。
2.2 引流期间的护理 （1）密切观察生命体征的变化，清醒者询问有无不适，昏迷着观察生命体征变化及神志反应等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆（2）英美两国肺科协会建议，严格控制引流速度，每次不超过1~1.5L或低于500ml/h，如果患者出现胸部不适，持续咳嗽或血管迷走神经症状时，应及时夹管，引流速度过快可导致腹胀性肺水肿甚至死亡，首次抽液不超过600ml，以后每次不超过1000ml。（3)保持引流管通畅，防止扭曲、压迫、滑脱、堵塞，应间歇夹闭导管，避免逆行感染。记录引流管置入的长度，做好标记。翻身及倒引流液时应关闭调节夹。置管期间禁忌洗澡，睡眠时保持健侧卧位，要避免外力牵扯以防止引流管脱出。（4）指导患者深呼吸，经常更换体位，以利引流。（5）加强局部皮肤护理，保持穿刺周围皮肤清洁、干燥，每周更换两次敷贴，如有渗血、渗液、潮湿不粘等情况及时更换，防止局部感染，如发现穿刺处发红，则每天局部消毒，更换敷贴并涂抹百多邦，7~10d可恢复正常。（6）妥善固定导管，以免患者不慎拽脱，本组患者无一例发生。（7）观察并记录胸水的颜色、性质和量等。
2.3 引流不畅或堵管时的护理 本组有8例导管引流不畅或堵塞，经处理后全部再通，处理方法如下：（1）检查引流管是否扭曲或受压迫，并更换患者体位，无效则用生理盐水冲管，如仍无效则考虑大部分堵塞，可用糜蛋白酶8000u溶于生理盐水1ml后注入导管内，30min后导管内引流物溶解后抽出；如仍无效，证实导管完全堵塞，则需拔管；（2）如果引流一定量胸水后出现引流不畅，可能是胸水减少，膈肌上升后堵塞引流管口，或是胸腔内导管过长造成弯曲导致管口上抬高出液面，此两种情况只需将导管适当退出少许即可通畅。
2.4 饮食指导 ICU患者一般情况较差，通常合并其他基础疾病，而且24h不能离床。饮食一般由家属提供，要给患者家属做好指导，指导其提供高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如牛奶、蛋类、鱼肉、瘦肉等，还有纤维丰富的食物如新鲜的蔬菜和水果，使患者保持大便通畅。要做好健康教育，使患者家属掌握一定的营养知识，合理搭配食物，改善患者全身营养状况。
3 讨论
3.1 胸腔积液在临床上十分常见，大多数需要引流。反复穿刺的传统引流方法，不仅增加了患者的痛苦，同时也增加了积液临近器官组织的损伤风险。中心静脉导管是用特殊材料制成，组织相容性好，导管直径小，创伤小，柔韧性好，管壁有一定张力，不易压扁，故不易堵塞。采用中心静脉导管穿刺技术，穿刺针部位浅，留置时间短，顶端柔软，且有导丝引导，与传统方法相比，安全性高、重复性好，一般情况差及年老衰弱患者亦可耐受，并且能通过不同体位引流，方便留取新鲜标本供检验。同时，只需按规范操作，导管就不容易脱落。但也存在一定的缺点，如留置时间较长或积液浑浊、粘稠易堵管，堵塞物多为胸膜脱落的坏死组织或纤维蛋白和凝血块的混合物，尤其是反复置管者。操作不规范或留置时间长可引起导管相关性感染，多为细菌经导管逆行感染，随留置时间的延长，感染机会增加，应尽早拔管。但是如果能做到严格无菌操作，并且做好局部护理，可明显减少导管相关性感染的发生。所以在应用中心静脉导管引流胸腔积液过程中，做好操作和护理的每一个步骤都至关重要。
3.2 本研究认为中心静脉导管在各种原因引起的胸腔积液引流方面都有很好的作用，具有以下优点：（1）安全性能高，组织相容性好，创伤小，患者易于接受，这是最显著的优点；（2）一次置管后可反复多次引流；（3）可以控制引流速度，避免一次性快速抽液引起的纵隔摆动，并可防止诱发复张性肺水肿的发生。随时可以注射药物及留取标本行相关辅助检查；（4）操作简单，使用方便、安全，特别是对于大量胸腔积液患者及老年体弱患者。总之，运用单腔中心静脉导管进行胸腔闭式引流操作简单，尤其是对需要反复多次穿刺引流和一般情况较差的患者，更是具有传统方法不可比拟的优势，值得在临床上广泛应用。
参考文献
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5.向国娇。单腔中心静脉导管在胸腔闭式引流中的临床应用及护理（J）当代护士（下旬刊），2015，2：139—140.
论文作者:薛静,侯美丽,魏瑞枝
论文发表刊物:《健康世界》2015年5期
论文发表时间:2015/9/25
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