（临沂市沂水中心医院 山西 临沂 276400）
【摘 要】目的：探索腹腔镜胆囊切除(1aparoscopiccholecystectomy,LC)致胆管损伤的原因、预防措施和诊治策略。方法：回顾性分析我院2005.1—2015.4共计完成LC 1671例，其中发生胆道损伤的4例,损伤率为0.24%，4例患者中1例患者行胆总管切开T管引流术，1例右侧肝内胆管损伤者行右肝内胆管修补术及引流术。1例迷走胆管未结扎者行迷走胆管结扎腹腔引流术。1例副肝管未结扎者行副肝管结扎+胆道探查术+T管引流术。结果：患者开腹术后平均住院46.5天（14—80天）后病情好转，无腹痛，肝功均恢复正常后出院。随访4—6年，患者均健在，且无胆道症状的发生及肝功异常的发生，生活质量良好。结论：减少LC胆管损伤的关键在于预防。充分了解胆管解剖，精细操作，熟练掌握技巧。胆道损伤应及时发现，正确处理，以获得满意的预后。
【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；胆管损伤
【中图分类号】R575.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0296-02
【Abstract】Objective：To explore the cause of bile duct injury caused by laparoscopic cholecystectomy(LC) and their prevention and treatment.Methods: Retrospective analysis of 2005.1-2015.4 with complete LC 1671 cases,including 4 cases of bile duct injury, the injury rate was 0.24%, 1 case of patients with common bile duct in four patients cut T tube drainage, 1 case of right intrahepatic bile duct injury right intrahepatic bile duct repair and drainage. 1 case of vagus bile duct un-neutered line vagus bile duct ligation abdominal cavity drainage. Where no ligation in 1 pair of hepatic duct line pair of hepatic duct ligation + bile duct exploration,T tube drainage.Results: postoperative patients with laparotomy average hospitalization after 46.5 days (14-80 days) got better, no abdominal pain, liver meritorious service is back to normal after hospital discharge. Follow-up of 4 to 6 years, the patients were alive, without the occurrence of biliary symptoms and abnormal liver result, good quality of life.Conclusion：The key to reduce the BDI in LC is to prevent in advance.The operator of LC should be experienced,grasp the anatomy of bile duce and have the idea of transferring to normal operation promprly.The bile duct injury caused by LC should be found and tackled in time in order to achieve satisfactory prognosis.
【Keywords】laparoscope；cholecystectomy；bile duct injury
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是胆道外科常用的手术，分为顺行性（由胆囊管开始）切除和逆行性（由胆囊底部开始）切除两种。传统的开腹胆囊切除术针对性差、创伤大、伤口愈合慢、易出现并发症，导致患者痛苦大、术后恢复不良的问题。自从腹腔镜胆囊切除手术发展以来，此术式以其创口小、疼痛轻、恢复快、住院时间短、出血少的特点迅速为外科医师及病患所接受。
但随着LC的普及我们也可以看到其带来的并发症也越来越受到人们的关注。其中LC最常见的并发症即为胆道损伤(Bile Duct Injury，BDI)，对于其发生率各家报道不一[1-5]，但其中80％以上发生在胆囊切除[6]。Deziel以问卷的方式汇总7760例LC资料，损伤率为0.59%[1]。Mcmabon总结136 816例LC，损伤率为0.5%[2]。Shea检索Medline 1995年有关LC的英文资料，损伤率为0.36%[3]。国内早期报道为0.32%[4,5]，较晚期文献报道，总体发生率为0～2％[7]。我院2005.1—2015.4共计完成LC 1671例，其中发生胆道损伤的4例，损伤率为0.24%，与国内外相仿。具体资料现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料
4例胆道损伤中男女各两例，年龄22—53岁，平均年龄39岁。其中2例为胆囊息肉，2例为慢性结石性胆囊炎。均为择期手术。4例患者均为术后发现胆道损伤，平均发生时间为3.5天（1-6天）。
1.2 损伤类型及部位
一例患者为左肝管前壁见一破口，大小约0.3x0.4cm；一例患者为右侧肝内胆管损伤；一例患者为胆囊管附近旁有一细小迷走胆管未结扎；一例患者为可吸收夹钳夹胆囊管处上0.5cm处有一副肝管未结扎,有胆汁溢出。
1.3 处理方法
4例患者中3例患者接受不同程度的保守治疗后无效，病情加重，急行开腹胆道探查术；1例患者起病急骤，予急行开腹胆道探查术。
左肝管前壁破口者，术中可见胆汁由破口处流出，胆囊管断端完整，无胆汁渗漏；肝脏质地、颜色正常。胃、十二指肠未见异常。术中考虑为左肝管损伤，遂决定行胆总管切开T管引流术。
右侧肝内胆管损伤者术中探查见腹腔内大网膜呈金黄色，有金黄色胆汁，循胆汁探查发现:胆囊管残部及胆囊动脉结扎部钛夹未见明显胆汁渗出，右侧肝内胆管有少许胆汁渗出，余无异常，遂行右肝内胆管修补术及引流术。
迷走胆管未结扎者术中探查见胆囊管肽夹固定牢固，胆囊管附近旁有一细小迷走胆管未结扎，有胆汁流出。用4号丝线结扎。查无其它地方胆瘘，放置腹腔引流管1根。
副肝管未结扎者探查见腹腔内有较多量胆汁漏出液,约有400 ml，以右下腹为甚。胆囊三角有胆汁浸泡、炎症水肿明显，胆总管直径约0.7cm未及结石，可吸收夹无脱落,可吸收夹钳夹胆囊管处上0.5cm处有一副肝管,有胆汁溢出。遂行副肝管结扎+胆道探查术+T管引流术。
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1.4 结果
患者开腹术后平均住院46.5天（14—80天）后病情好转，无腹痛，肝功均恢复正常后出院。随访4—6年，患者均健在，且无胆道症状的发生及肝功异常的发生，生活质量良好。
2 讨论
2.1 胆道损伤的发生原因
（1）解剖变异是LC胆道损伤的客观因素。胆道系统主要包括胆囊、肝总管和胆总管。胆囊呈梨形，位于肝下面右侧纵沟的前部，借胆囊管连接于胆总管，胆囊露出肝前缘的部分叫胆囊底，其体表投影是在右侧腹直肌外缘与肋弓交界处。肝左右叶的左右肝管出肝门后汇合成肝总管，肝总管与胆囊管汇合成胆总管。胆总管长约6～8cm，在肝十二指肠韧带内下行于十二指肠球部和胰头的后方，末端与胰管汇合并扩大成乏特壶腹，开口于十二指肠降部，在开口处有Oddi括约肌环绕。这其中胆囊管的变异较常见。正常胆囊管起源于胆总管侧壁，移行于胆囊颈，长约3 cm，直径约为0.3cm，在LC手术中明显可见两端膨大，中间哑铃状改变。其中胆囊管变异主要有：①胆囊管汇入肝总管的位置较高；②胆囊管汇入右肝管；③ 胆囊管汇入肝总管粘连并行；④胆囊管与肝总管并行及Mirizzi综合征。肝管变异包括：①右肝管过低或过变汇入胆总管；②右肝管扭曲成角。[8]
肝门部的另一个重要解剖学异常为副肝管，出现率10％—20％，多发自肝脏Ⅳ—Ⅷ段，偶见于I—Ⅲ段，常为l条，有时2条。据统计成人平均长度11.3(2.5—11.8)mm，外径1.5(0.7—3.3)mm。汇入肝外胆管部位有3种情况：① 入肝总管、右肝管或胆总管；② 汇接于胆囊管及胆囊，或胆囊管直接开口于右副肝管；③ 胆囊副肝管，因其特殊解剖，在行LC时就极易损伤：a型开口越低，越接近于胆囊管开口，在行LC时被损伤的机会就越大；低位开口于胆总管右侧壁的副肝管，若不加注意可能被认为是胆囊管的延续或粘连而被切断；b型常被认为是胆囊管而被切断，或当胆囊管被切断时才发现连接于其上的副肝管；c型必被切断。[9]本组一例患者即为②型副肝管，患者于术后第一天即表现为全腹疼痛，腹肌紧张，全腹压痛，反跳痛，诊断性穿刺抽出黄绿色胆汁，急行剖腹探查。探查见腹腔内有较多量胆汁漏出液,约有400 ml，以右下腹为甚。胆囊三角有胆汁浸泡、炎症水肿明显，胆总管直径约0.7cm未及结石，可吸收夹无脱落,可吸收夹钳夹胆囊管处上0.5cm处有一副肝管,有胆汁溢出。遂行副肝管结扎+胆道探查术+T管引流术。显露胆囊三角、胆总管，于胆总管上段前壁切开胆总管，向上下用探针探查均通畅，未及结石，双道结扎副肝管。查无胆漏，于胆道内置一T形管由左上腹引出，缝合切开的胆总管。创面彻底止血，以生理盐水冲洗腹腔，检查无活动性出血；于胆囊窝处放置一条腹腔引流管切口戳孔引出。术后患者恢复良好。
（2）人为的操作不仔细、动作粗暴，经验不足术中判断不准确等是LC胆道损伤的主观因素。作为一名外科手术医师，必须具备扎实的基本功，牢固的解剖学知识，冷静客观的头脑以及迅速的应变能力。在手术过程中要懂得合理应用手术技巧，克服过于自信，过份追求速度，避免动作粗暴，要观察仔细，认真判断，分清正常的解剖关系，在未认清之前不能盲目的钳夹，缝扎。LC手术由于其视野小，操作精细等特点，更需要手术医师掌握专业的操作技能。术中出血是最常见的手术并发症，在LC手术中遇到出血，更不能慌张，既要动作迅速，又要准确无误。另外助手也应该同样具备良好的外科素质，在手术过程中能够做到相互提醒。做到这些我们才能把人为原因造成的伤害降到最低。
本组病例中3例都是人为判断失误或是操作不仔细造成的胆道损伤。其中1例为遗漏迷走胆管未结扎。患者于术后第5天出现腹胀、腹痛，呈进行性加重，腹腔引流管瘘口流出金黄色胆汁约100ml。并出现腹膜炎体征。右下腹麦氏点穿刺，抽出金黄色液体，考虑为术后胆道损伤并发胆漏。遂行剖腹探查术关闭漏口。术中探查见胆囊管肽夹固定牢固，胆囊管附近旁有一细小迷走胆管未结扎，有胆汁流出。用4号丝线结扎后不再有胆汁漏出。另1例为术中损伤左肝管前壁，患者术后第2天诉腹部有轻微疼痛，腹腔引流管引出金黄色引流液量约60ml。第3天引出金黄色引流液量约200ml，第4天诉全腹疼痛引流管引流出金黄色引流液量约230ml。遂急性剖腹探查术，术中见腹腔轻度粘连，腹腔内有金黄色胆汁，量约300ml，仔细分离粘连，见胆总管无损伤，直径约0.8cm，内未扪及结石，右肝管完整，左肝管前壁见一破口，大小约0.3x0.4cm，可见胆汁流出，胆囊管断端完整，无胆汁渗漏；行胆总管切开T管引流术。还有1例为较少见的肝内胆管损伤。患者首次LC切除胆囊后恢复良好，于术后第4天出院。术后第6天出现右上腹部疼痛后再次入院，入院后在B超引导下右下腹急行穿刺引流术，引流出约100ml深绿色胆汁。后经保守治疗6天后症状无缓解，引流量亦无减少，遂行剖腹探查术。术中见腹腔内大网膜呈金黄色，有金黄色胆汁，循胆汁探查发现:胆囊管残部及胆囊动脉结扎部钛夹未见明显胆汁渗出，右侧肝内胆管有少许胆汁渗出，余无异常，遂行右肝内胆管修补术及引流术。
2.2 胆道损伤的预防以及准确诊断、合理治疗
胆道损伤的关键在于预防，在于术中及时发现，及时补救。我们如果能采用吴金术所说的“辨、切、辨”的方法，即在手术时高度集中精力，仔细辨认Colot三角之间胆管与血管的关系，充分显露肝、胆总管，仔细分离切除胆囊后再检查一遍是完全有可能避免或杜绝胆管损伤的发生的[10]。这就要求我们在手术操作过程中全神贯注，熟练地运用我们的理论知识，尽最大的可能在术中发现胆道损伤，及时准确的判断中转开腹的条件，尽量避免二次手术。
胆道损伤术后发现者大多以腹痛为首发症状，较大的损伤造成漏出的胆汁量较多时患者腹痛往往比较剧烈，腹膜炎症状比较明显，诊断性穿刺往往可以抽出金黄色或是墨绿色的胆汁，可帮助确诊胆道损伤。较小的损伤缺口往往起病较隐匿，症状不明显，加之患者本身术后伤口的疼痛感较易忽视胆道损伤。此时，临床医师应该冷静分析患者病情，仔细查体，确定患者的腹部疼痛感是来源于何处。若诊断较困难者可借助B超引导下右下腹穿刺引流术以及CT检查等辅助手段来确诊胆道损伤。一旦确诊为胆道损伤，轻微者可保守治疗，密切观察患者病情变化，若病情进展或是症状严重者应争取尽早行剖腹探查术，及时修补受损的胆道，以争取患者早期康复。有文献报道[11]所有胆管损伤一旦发现，要及时处理，术后一周以内明确诊断的也要争取一期行胆道重建和修复。
3 经验教训
很遗憾我们的4例病人均为术后不同时间发现胆道损伤，病人均行二次开腹手术，这使得病人的创伤加重，增加了病人的经济以及精神负担。这与我们LC手术创口小、疼痛轻、恢复快、住院时间短、出血少的特点及初衷是相违背的，对此我们深表遗憾。不过万幸的是二次术后患者均恢复良好，后期随访也表明患者无胆道疾病的症状及肝功能的损害，生活质量良好。这其中除1例患者为解剖变异的因素造成胆道损伤之外，另外3例均为人为的操作不仔细、粗暴造成的。这也许与我们的医师操作经验不足，对术中的情况不能很好的判断有关，为此我们更进一步认识到作为一名外科医师责任的重大。希望我们全体外科同仁能一起努力，苦练基本功，掌握熟练的手术技巧，争取把术中由人为因素造成的伤害降到最低。
参考文献：
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论文作者:夏云强,于秀涛
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2016/3/22
标签：胆囊论文; 胆道论文; 损伤论文; 胆管论文; 胆汁论文; 总管论文; 患者论文; 《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿论文;