普洱市人民医院 云南 普洱 665000
摘要:目的 探讨顺逆结合法在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值。方法 回顾性分析2011年7月—2016年1月间腹腔镜顺逆结合法胆囊切除术843例的临床资料及治疗效果。结果 此期间843例各种类型胆囊结石患者均顺利完成手术，无胆管严重损伤病例，无死亡病例。结论 腹腔镜顺逆结合法胆囊切除术能有效提高腹腔镜手术的成功率，预防胆管损伤及大血管损伤等严重并发症的发生。
Keywords:Cholecystectomy, Laparoscopy;
腹腔镜胆囊切除术(LC)目前已成为治疗胆囊疾患的首选方法[1],但时有并发症发生, 其中胆管损伤是较常见导致手术失败的并发症之一。为避免胆管损伤的发生，肝胆外科医师采用了多种方法[2]，但胆管损伤依然难以避免。
1. 1 临床资料
本组男323例,女510例;年龄15～78平均(50. 5± 4. 5)岁。合并存在高血压的34例,糖尿病18例，严重肥胖69例，有上腹部手术史6例，有下腹部手术史66例，胆囊结石颈部嵌顿患者23例，胆囊管结石患者18例，1型Mirrizze综合征患者3例，坏疽型胆囊炎患者26例，胆囊穿孔患者4例，胆囊管开口于右侧肝管患者2例。
1. 2 手术方法
所有患者均采用气管插管静脉复合麻醉,术前不置胃管和尿管。采用三孔法进腹。术中CO2气腹压力维持在12～15mmHg。探查腹腔后,暴露并牵拉胆囊,显露胆囊三角，辨清肝十二指肠韧带，基本确定胆总管的走向，多数可见胆总管移入十二指肠后方前呈暗绿样表现。在辨清胆囊三角后，于胆囊管与胆囊颈交界处开始上下解剖胆囊前后三角，游离出胆囊管及胆囊动脉，于游离好的胆囊管上，先上生物夹一颗或丝线结扎一道，暂不离断胆囊管，如果辨认清楚的胆囊动脉给予夹闭后离断。然后从胆囊底方向开始距胆囊床0.3-0.5cm处切开胆囊浆膜层,使用电钩逆行电凝加钝性分离胆囊床,将胆囊与胆囊床完全分离后进入到胆囊三角区，仔细分离胆囊三角区内残留与胆囊相连组织，确认除开始夹闭的胆囊管外胆囊未与其它管道结构相连，此时除已夹闭的胆囊管外，胆囊已成游离悬空状态，再次明确胆囊管、肝总管、胆总管之解剖关系后剪刀离断胆囊管，取出胆囊，检查止血创面，见无活动性出血及胆漏后放出气腹，结束手术。
2结 果
843例患者均顺利完成手术治疗，其中812例患者顺利完成腹腔镜胆囊切除术（LC）手术，中转开腹胆囊切除术（OC）11例，中转开腹率为11/812%，平均手术时间35.5min,胆总管游离后夹闭1例，于术中发现，经开腹松开生物夹处理，术后无异常症状，本组患者全部痊愈出院，无术后胆漏，出血，胆道狭窄，腹腔感染及死亡病例发生，平均术后住院3.5d。
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3 讨 论
腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为胆囊疾病治疗的金标准，随着手术医师操作技能的不断提高，一些难治性胆囊疾病，如急性亚急性化脓性胆囊炎，高度肥胖患者，腹部手术史患者等，已不再是腹腔镜胆囊切除术的禁忌症，但是胆道损伤依然是横在肝胆外科医师面前的一道坎。
LC的胆管损伤发生率报道不一,黄晓强等[3]报道39 238例胆管损伤的发生率为0. 32%,王先法等报道3550例胆管损伤发生率为0. 87%。LC致胆管损伤给患者带来极大痛苦,以至需再次或多次手术。胆管损伤与术者的技术熟练程度有关，技术熟练程度包括能否在行LC时,其器械的操作熟练程度,在切除胆囊时能否随意选择顺行或逆行切除。常规腹腔镜顺行胆囊切除术可能存在的缺点是:(l)在游离、结扎、切断胆囊管时,常将胆总管或变异的胆管当成胆囊管予以结扎处理,尤其在Calot三角炎症、粘连、解剖不清时,牵拉胆囊造成肝胆管成角,误扎胆管,造成严重的胆管横断伤;(2)胆管解剖变异是胆道严重损伤的原因之一,胆管走行变异,特别是胆囊管开口于右肝管者,这时如果术者简单地认为手术为“简单的慢性胆囊炎、胆囊息肉”,一次性辨认胆囊管,易损伤右肝管;(3)部分患者有副右肝管或右肝管在肝内走行较表浅,顺行法切除胆囊时由于不能把握深浅,电凝过深,不能在浆膜内切除胆囊而导致副右肝管、右肝管热损伤。
腹腔镜顺逆结合法切除胆囊是先处理胆囊前后三角，游离出胆囊管，初步确定胆囊管后不离断胆囊管，上生物夹一颗，然后再从胆囊底部开始，逐步电凝切除胆囊床至胆囊三角至胆囊管的手术方法。此方法有以下优点是:(1)提前结扎胆囊管,有效的防止了胆囊内小结石进入胆总管。(2)两次辨认胆囊管,即使万一误扎了胆总管、右肝管,也可在术中采取补救措施,不至造成严重后果。
炎症较重的胆囊常常伴胆囊三角的前哨淋巴结肿大，会增加手术难度，此时胆囊动脉常常在淋巴结的附近，要小心分离，避免损伤动脉导致出血，如遇胆囊三角出血较猛，无法直视出血点，此时不可盲目钳夹止血，更不可盲目电凝止血，以防损伤胆总管及肝总管，导致术后胆漏，胆道狭窄，此时可先纱布压迫出血点，吸干腹腔内出血，慢慢移开纱布再止血，如无法成功最好及时中转开腹止血后切除胆囊。
引流管放置与否，我们依具体情况而定,对于解剖创面不大,手术视野清晰、操作顺利者,一般不放置引流，如果是病变较复杂,粘连较多，炎症较重，手术难度较大以及污染较重的胆囊切除术及急性化脓性炎症的病例,常常放置引流管,这样有便于观察术后腹腔内渗出情况，也可以使渗出液吸收减少,减轻局部和全身炎症反应及并发症的发生。
参考文献:
[ 1] 保红平,方登华,高瑞岗,等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及处理[J].肝胆外科杂志, 2001, 9(6): 432-433.
[ 2] 郑民华.腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的预防[J].中国实用外科杂志, 1999, 19(8): 464- 465.
[ 3] 黄晓强,冯玉泉,黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症(附39238例发析)[J].中华外科杂志, 1997, 35(11): 654- 656.
论文作者:魏翔
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第7期
论文发表时间:2016/6/29
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