天津医科大学第二医院血净病房 300210
【摘要】目的：分析血透患者颈内静脉置管并发症发生特点，总结护理经验。方法：2014年1月～2015年1月，医院共以颈内静脉置管开展血液透析25例。结果：置管期间，未见空气栓塞、心律失常导尿管并发症；血肿形成2例、出口感染3例、血栓形成3例、导管功能不良1例、脱管1例，合计10例，发生率40%；积极处理未见拔管、重新置管者。结论：血透患者颈内静脉置管相关并发症发生例较高，需做好并发症预防护理，及早发现对症处理。
【关键词】PICC；颈内静脉置管；血液透析
血液透析是一种血液净化技术，是治疗慢性代谢性、免疫性疾病、感染等症的重要方法，是主要尿毒症的必要技术。保守估计，我国现存尿毒症患者约200万人，年新增约10万人，其中约80%的患者需进行维持性血液透析（maintence hemodialysis，MHD），我国每年开展血液透析患者年增长率约为11%[1]。建立良好的体外循环通路，是保障透析顺利完成的首要任务，颈内静脉置管是透析常用的血管通路建设方法，可有效避免反复穿刺感染等并发症[2]。颈内静脉置管仍不可避免存在相关并发症，如穿刺点感染、深静脉血栓形成等，高质量的护理有助于降低并发症发生风险。本次研究以2014年1月～2015年1月，医院共以颈内静脉置管开展血液透析25例，现报道如下。
1资料及方法
1.1一般资料
本组25例患者，其中男20例、女5例，年龄33～62岁、平均（55±140）岁，采用Sheldingers方法穿刺，单孔导管10例、双孔导管15例。疾病类型：慢性肾衰竭20例、急性肾衰竭4例、中毒1例。留置导管时间1～187日，平均（90±8）日。
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1.2方法
1.2.1 穿刺
参照《血液净化标准操作规程》，以Sheldingers方法深静脉插管，超声定位，选择合适的血管，标示静脉，无菌操作原则，插入后，以缝合线缝合导管及周围皮肤固定，以无菌纱布覆盖，胶布固定纱布，部分患者穿刺困难，在超声引导下穿刺。
1.2.2 护理
（1）穿刺前护理：①心理护理，通过健康教育，减轻患者焦虑、恐惧情绪，术前；②血管准备3-5日，做好血管保护、皮肤管理，避免患肢抽血、穿刺等活动，穿快速衣物；③做好术前健康教育，包括术后康复训练、置管期间自我保护、常见并发症自我鉴别、穿刺点管理等。
（2）穿刺后护理：①规范封管，采用三步肝素封管法封管；②妥善固定，合理安置导管，预防扭曲、受压、拉拽，避免手臂大服务活动；③透析器评价导管出口情况；④透析时，以无菌纱布敷盖导管连接处；⑤检查导管固定、缝合线情况；⑥及时处理部分脱出；⑦一次性应用肝素帽；⑧严格遵守无菌操作原则；⑧每隔2-3周，以尿激酶溶栓1次；⑨绘制静脉压曲线；⑩医嘱做好个人清洁卫生；⑪及时发现其他部位感染，如皮肤溃疡感染；⑫及时发现血流量不足；⑬避免在导管留置区，进行其他穿刺、输血活动。
2结果
置管期间，未见空气栓塞、心律失常导尿管并发症。2例血肿形成，出现时间穿刺后第1、4日出现，对症处理后好转。出现出口感染3例，发生时间置管第2、8、72日，对症处理，无需脱管。出现3例血栓形成，1例导管功能不良，血液流速减缓，1例脱管。
3讨论
颈内静脉置管护理技术基本成熟，但仍不可避免出现相关并发症，影响置管时间，严重者，甚至需要更换导管、重新置管，本组出现10例并发症，均积极处理后，未见需重新置管者。不同并发症发生原因、危险因素不尽相同。
出血血肿，常见置管后数日内，可以局部压迫止血，若出现较小，可指压20-30min货局部沙袋压迫止血，若出血较急，或尚无透析需要，可拔管止血，同时局部冷敷，加速消肿，预防静脉炎发生。本组未见透析过程中出血，需医嘱患者休息，抬高上半身。
在置管过程中，可能因疼痛、麻醉、操作不当等原因，出现神经损伤、空气栓塞、心律失常、气血胸，本组未见此类严重并发症，但不应放松警惕。在置管时，需准备应急药物，如抗心律失常药、神经营养药，以备不时之需，若见异常，及时通报医师处置。
颈内静脉置管时间在数日到数月不等，难免出现疏漏，常见感染、血栓形成、导管功能不良等，若不及时处置，可能导致严重不良后果。本组患者出现3例感染、3例血栓形成、1例导管功能不良、1例脱管。感染多为出口感染，少见深静脉感染，出口感染病情可轻可重，若较轻，可局部用药，并采样送检，以敏感抗生素治疗，感染的发生于患者照顾不周、无菌操作落实不到位有关，且易发生于置管前期，此时患者自我防护能力较差。对于隧道感染，需立即拔管。血栓形成并不少见，但多数较轻，以尿激酶溶栓效果较好，尿激酶应用不宜过多，可以生理盐水推注，将尿激酶输送至导管远端溶栓。血栓形成多见于长期置管者，对于尿激酶溶栓效果不佳，血流速度无明显改善者，还可反复抽[3]。导管功能不良也较常见，首先需排除导管贴壁可能，若为导管贴壁，可暂时开放，解除负压，消毒皮肤、外管，调整导管位置，开启血泵缓缓提高血流速度，此外，部分患者可能因为体位不到导致导管受压迫，调整位置后，血流速度可缓慢恢复，若仍不能改善，需通知医师处置。脱管发生率较高，若脱出较短，可消毒、冲洗固定，若出现感染，需以敏感抗生素处理，若完全退出，需拔管。
小结：血透患者颈内静脉置管相关并发症发生例较高，需做好并发症预防护理，及早发现对症处理。
【参考文献】
[1]肖月，隋宾艳，赵琨.我国终末期肾病现状及透析技术的应用、费用及支付情况分析[J].中国卫生政策研究，2011，04(5):29-33
[2]黄冬玉，李青莲.长期性颈内静脉留置导管的护理[J].中华现代临床护理学杂
志，2012， 5(4):229-230.
[3]庞晓军，黄玉珍，何显科，等.经外周静脉置入中心静脉导管临床应用的研究进展[J].现代预防医学，2013，40(10):1969-1971.
论文作者:吴兰颖
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月
论文发表时间:2016/4/8
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