（广西河池市人民医院 广西河池 547000）
【摘要】目的：探讨实行三级质控对呼吸内科护理文件书写质量的影响。方法：随机抽取我院2016年1—6月出院的500份病历作为对照组，2016年7—12月出院的500份病历作为研究组。对照组护理文件由科室质控员质控；研究组实施三级质量控制体系。比较两组的质控效果。结果：研究组护理文件书写缺陷明显低于对照组(P＜0.05)。结论：科室建立三级质控，可明显提高护理文件的书写质量，减少护理文件书写缺陷，护理工作满意度得到提升。
【关键词】三级质控；护理文件；质量
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）13-0217-02
【Abstract】Objective To investigate the effect of three grade quality control on the writing quality of nursing documents in respiratory medicine. Methods 500 medical records were randomly selected from our hospital for 1-6 months in 2016 as the control group, 500 medical records in the 7-12 month of 2016, were used as the research group. The nursing documents in the control group were controlled by the quality control staff；The research group implements the three level quality control system. The quality control effect of the two groups was compared. Results The writing defect of nursing documents in the study group was significantly lower than that of the control group (P < 0.05). Conclusion The establishment of three grade quality control in the Department can obviously improve the writing quality of nursing documents, reduce the defects of the writing of nursing documents, and improve the satisfaction of nursing work.
【Key words】 Three grade quality control; Nursing documents; Quality
护理文件不仅是衡量诊疗、护理质量的尺度，更重要的是能在《医疗事故处理条例》所规定的条规中提供法庭依据[1]。为了尽量杜绝护理文件书写质量造成的缺陷，减少医疗纠纷，我们呼吸科建立了三级质量控制小组，制定各级质控护士的职责，对护理文件书写质量进行环节控制和终末控制，取得满意的效果，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年1—6月出院病历500份作为对照组，同年7～12月出院病历500份作为研究组。两组病历在病情、记录内容、检查规范、标准上无差异，无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。
1.2 方法
按照《规范》要求，护理文件检查内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、转科交接记录单。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对照组由责任护士进行质量控制，各尽其责；研究组由责任护士、科室质控员、护士长组成，实行三级质量控制。责任护士为直接分管病人护士，为一级质控员，由工作5年以上，有丰富临床经验且责任心强的主管护师担当，为二级质控员，由护士长最后把关，负责总结、反馈质控结果，为三级质控员。
1.3 评价标准
每份病历按分值分为甲、乙、丙三级，甲级95～100分，乙级90～94分，丙级90分以下（体温单、长期医嘱单、临时医嘱、一般护理病人护理记录、危重病人护理记录单各占20分）。
1.4 统计学处理
采用PEMS3.2统计学软件，计数资料采用χ2检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验。检验标准α=0.05。
2.结果
2.1 两组护理文件书合格情况
对照组中甲级145份、乙级150份、丙级205分；研究组中甲级305份、乙级145份、丙级50份，组间差异显著（P＜0.01）。
2.2 两组缺陷情况比较
对照组中体温单145份、危重护理记录单70份、一般护理记录单60份、长期医嘱单55份、临时医嘱单50份；研究组中体温单45份、危重护理记录单30份、一般护理记录单12份、长期医嘱单15份、临时医嘱单10份。研究组的护理文件书写缺陷明显少于对照组，组间差异显著（P＜0.01）。
3.原因分析
3.1 培训不到位
科室质控员对护士的指导不到位，对存在的问题不及时要求整改；护士长没控制好护理病历环节质量，终末质量未具体落实到位，管理方法有待提高。
3.2 护理人员不够重视，法制观念不强[2]
对于刚转入呼吸科的护士，由于未经系统培训，缺乏临床经验，自主学习观念又差，对护理安全缺陷重视不够，在思想上也放松警惕。
3.3 科室质控人员重视不够
质控员在检查病历时，对存在的问题不及时反馈，导致相同问题常有发生；有时发现问题后自己整改，之后上交病案室，而书写中存在问题的护理人员根本未意识到，从而从根本上未解决实际问题。
4.应对措施
4.1 加强培训
护士长加强对《护理文件书写规范》的培训；针对屡次出现的问题，要给予严肃的批评指导，强化培训；护士长加强督查，使类似问题不再存在。
4.2 加强法制及职业道德学习
加强对科室护士法律法规知识教育，按时参加医院举办的《医疗事故处理条例》专题讲座及医疗纠纷事故案例分析讲座等。
4.3 成立三级质控体系
细化护理流程，确保护理安全，各层级质控员明确自己的职责。一级质控员：负责执行医嘱，书写护理记录。二级质控员：由工作5年以上，具有丰富临床经验的主管护师2人组成，分别负责当日出院病人的护理文件检查情况，对于检查时发现的问题，及时与当事人沟通，限时整改，提交总住院医生审核；对于医嘱存在的问题，首先与当事人沟通，告知出现的具体问题，在医嘱系统中立即改正；对于体温单上存在的问题，限时改正。三级质控由科室护士长负责，重点抓好中间环节质量和终末质量，保证每份护理病历都成为合格的病历，护士长通过质控后，在护士栏上签名，之后提交病案室归档。三级质控也应相互沟通和协作，共同完善中间环节，确保护理文件书写质量。
5.讨论
我院呼吸科自从执行了三级质控以来，由于护士长规范了各级质控护士的职责，细化了各项护理工作流程，规范了护理文件书写各项标准，护理文件书写的质量也得到明显提高，病历的质量也得到持续改进。
【参考文献】
[1]刘悦，刘华平.医院护理不良事件上报内容的初步研究［J].中国护理管理，2015，15(3):337-341.
[2]李宝妤,田凤华.全员参与质控管理的护理效果分析［J].护理实践与研究，2017,14(22):134-136.
论文作者:梁丽花,黄月初,韦美英
论文发表刊物:《心理医生》2018年13期
论文发表时间:2018/5/30
标签：医嘱论文; 文件论文; 病历论文; 护士长论文; 质量论文; 护士论文; 科室论文; 《心理医生》2018年13期论文;