无锡市第五人民医院 医保办 周秀琳
摘要 目的：探讨医保办协助临床科室管理好医保病人，确保医保基金安全有效运行的方法。方法：通过学习和宣传政策、监督管理、制度考核等方法，协助临床科室管理好医保病人，促使临床科室正确贯彻落实国家基本医疗保险政策。结果：在医院医保办指导、协助和监督下，使绝大部分临床科室能够正确的执行医保政策，在日常诊治工作中做到因病施治，合理检查，合理用药。结论：在医院医保管理过程中，医保办具有至关重要的作用，是管好国家基本医疗统筹基金及防止医保基金被套用的关键环节。
关键词：医保办；临床治疗；医保管理；医保政策
Role of medical insurance in the management of clinical medical insurance
Wuxi Fifth People's Hospital Medical insurance Zhou Xiulin
Abstract Objective: To assist the management in clinical departments of medical care good health care to the sick, to ensure the effective operation of the health insurance fund safe method. Method: Through the study and propaganda policy, supervision and management, system assessment and other methods, to assist the clinical departments in the management of medical insurance patients, prompting the clinical departments to implement the national basic medical insurance policy.Results: In the hospital medical insurance bureau guidance, assistance and supervision, so that most clinical departments to correct the implementation of health insurance policies, illness and treatment, reasonable inspection, rational use of drugs in the daily treatment. Conclusion：In the process of hospital medical insurance management, the medical insurance department has a vital role, is the key link in the management of the basic medical insurance fund and the prevention of medical insurance fund.
Key words: Key words: medical insurance; clinical treatment; medical insurance management; medical insurance policy
医保政策是随着我国医疗水平的发展和经济的提高而实施的一项帮助人民解决就医困难的政策[1]，医保办是医院推动医保政策实施、管理监督的执行者。医院医疗保险的管理水平直接影响到医院技术、科研、服务水平，甚至关系到医院的生存与发展，这就需要医保办充分发挥自身的作用，做好临床科室医师的教育和宣传，推动医保政策的实施，从而推动医院的发展。
1.宣讲医保知识、落实医保政策
医保办首先要加强对各类医保政策的学习并认真领会，通过授课、医保工作小手册、宣传栏、会议宣讲等多种形式将医保各类政策深入贯彻到临床科室，这也是医保办首要的职责，医保办积极联合相关职能科室，组织开展各类医保政策及相关知识的学习和交流：
首先是通过制定小手册、宣传栏、会议宣讲等方式加强医保政策学习的落实度，扩大宣传范围，让所有临床医师在各个地方都能看到相应的学习内容。在组织培训活动或学习活动的时候严格实施签到管理，对医师掌握医保政策情况进测试和考核并进行评分和统计。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆同时加强日常的政策实施情况考核，对政策执行不到位的科室进行反复多次培训考核，直至到达要求。
其次是按照政策要求并结合医院的实际情况编制管理手册。将各种医保政策、报销方式、报销标准、报销比例、报销范围和处置及用药的原则、出院带药的用量规定等进行全面梳理归纳，形成手册发放到每个医护人员手上，使医护人员可以很方便的了解和学习医保相关知识。另外是控制好医生的处方权，处理好医生滥用抗生素的问题，临床应用时要求医师严格依据《抗菌药物临床应用指导原则》用药，不可随意扩大范围使用抗生素，并且要求医师开方时首选甲类药品，非必需时不开全自费或高档药品，病情确需使用乙类或全自费及限制药品时，必须有充分依据方可使用，以此来规范医生的开方习惯和诊疗行为，并防止药商销售价格虚高的药品和医用耗材[2]。
最后是通过住院登记处工作人员向病员发放相关的参保知识讲解说明，比如医保病人就诊程序、医保人员可享受的权利和应尽的义务、医保投诉电话等等，将患者作为监督人员，规范医院内部管理，并促使医护人员正确执行医保政策。同时还利用医院电子滚动屏、院内宣传栏，医院网站等各种方式宣传各类医保病人在我院住院的起付标准金及报销比例；门诊特殊病，门诊慢性病的疾病范围、鉴定流程、报销方法等，此举大大加强了医保政策的宣传力度，收到了较好社会效益。
2.加强与临床科室沟通、严格执行奖惩制度
在推动医保管理的过程中，主要是通过执行相关的医疗保险政策，从而合理地使用医保基金，最终帮助患者减少医疗负担．而这一切的实施则需要依靠临床、医技等部门的通力协作才能完成，医保办则承担着指导临床科室医师认识医保政策和监督医师落实政策的角色。
首先是确定各科主任、护士长为各科室医保联络员，通过每月一次的科主任、护士长医保专题会议，专门讲析医保新政策、新法规，并对上月各科医保运行中存在的问题进行剖析、探讨、提出建议及应对方法，再由联络员组织本科室的所有人员共同学习医保相关政策及知识。医保办通过联络员宣传新的医保政策、了解各临床科室的医保政策执行情况以及存在的问题和疑问等等。
其次医保办安排人员对临床科室医务人员进行医保政策落实情况的考察和指导，对于一些还存在不清楚或者不了解的科室和临床人员进行一对一的指导，使其正确认识和了解并落实医保政策。
最后是对患者进行探访和了解，医保办安排工作人员不定期的深入病房与患者进行沟通，了解患者用药情况、医保政策落实情况及患者的疑问和意见等等[3]，并将这些意见进行统一整理和上报，从而有效地协助完善整改措施并监督落实情况。同时医院建立相应的考核制度，对严格执行医保政策的科室或医务人员进行奖励，对违反医保政策的医务人员或科室进行教育、扣奖，以此来调动医务人员实施医保政策的积极主动性。
3.体会
随着我国经济的发展和医疗水平的进步，医疗保险制度的实施日趋完善，医院外部经营环境已发生了重大变化，病人可自主选择定点医院和药店，并且病人的自我保护意识及权利意识在不断的增强，医疗保险管理机构对医院进行严格监管，医院不合理的医疗行为将受到制裁等因素使得医疗市场竞争日益激烈，如何搞好医保工作且兼顾医患双方利益，成为各家医院医保办的难题。为此，杜绝医疗费用的浪费，医院医保办起决定性作用。医院对医保政策的落实程度间接的反映了医院的管理水平，关系着医院的发展[3]。医保办作为落实国家医保政策的载体，在医院临床医保病人管理可中有着至关重要的作用，它关系着医患双方的利益，这也就使得医保办在日常工作中面临着很多困难。工作人员掌握政策的好坏，指导科室的力度、管理能力的强弱都直接影响着医保政策的执行情况。基本医疗保险制度，政策性强、涉及面广，涵盖城镇职工、城镇居民、工伤等医疗保险，配套文件多，除国家、省的统一政策外，还出台了大量本市的相关规定[4]。医保办必须以医保管理促进规范诊疗，提升服务质量为宗旨，树立强烈市场竞争意识，最终才可获取医院经济效益和社会效益双丰收。医保办要充分认识到自身的职责，全力发挥自身的权力，落实医保政策，推动我国医疗事业的健康发展。我院医保办通过对政策的宣讲，规范医保病人诊疗、考核制度的落实等，确实起到了指导、督促临床科室全方位管理好医保病人的作用，大大遏制了医保病人医疗费用的过度增长，使得大部分临床医师能按照医疗保险政策规定，首选费用较低的检查、治疗、药品、材料等,减轻了医保病人及国家负担，2014年我院医保病人平均住院费用及药品比例明显低于上级考核要求。通过对医保病人住院费用的控制促进了医保病人管理质量的提升，实现了医疗资源为基本医疗需求服务的目的，发挥了定点医院协助社保局管理医保统筹基金的作用。
参考文献
[1] 沈平，张亚男，何洁，等．门诊医保病人“后付费”就诊模式的实践体会[J]．现代医院，2012，12（11)：83-84
[2] 珍兰，丁雅芬，黄春连，等．市三级甲等医院医保病人住院证的改进[J]．护理研究：上旬版，2012，26(12)：3238-3238
[3] 闫小萍，董一颖，杨字，等．17838例医保病人住院费用的构成分析[J]．中国病案，2011，lz(4)：51-52
[4] 茅竟伟.提高医院信用,用好医保基金[J].当代医学,2006(10):44-46
论文作者:周秀琳
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年4期供稿
论文发表时间:2015/12/16
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